Отрывной талон к медицинской характеристике

(вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения сотрудника)

Освидетельствован ________________________________________________________.

(наименование военно-врачебной комиссии (далее - ВВК)

Заключение ВВК от __________ N ___________________________________________.

(дата) (номер заключения)

___________________________________________________________________________

(указать диагноз и заключение ВВК)