Приложение N 1. Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(наименование и адрес медицинской организации системы Министерства

внутренних дел Российской Федерации, медицинской организации войск

национальной гвардии Российской Федерации)

Выдан "_ _ _ _" _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

(число) (месяц прописью)

Фамилия и инициалы врача (фельдшера, зубного врача) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Дата рождения _ _._ _._ _ _ _ г.

(фамилия, имя, отчество (полностью,

последнее - при наличии)

нетрудоспособного в соответствии

со служебным удостоверением)

Место прохождения службы _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(наименование структурного подразделения

центрального аппарата Росгвардии,

оперативно-территориального объединения войск

национальной гвардии Российской Федерации,

территориального органа Росгвардии, соединения

(воинской части, подразделения, организации)

войск национальной гвардии Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное

состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе

заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного,

наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким

опьянением; долечивание в санаторно-курортной организации непосредственно

после лечения в стационарных условиях; уход за больным членом семьи;

карантин; протезирование в стационарных условиях; усыновление (удочерение)

ребенка; иные причины:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия, имя,

отчество (последнее - при наличии), возраст больного, родственные связи по

отношению к лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии

Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции; при долечивании

в санаторно-курортной организации непосредственно после лечения в

стационарных условиях - даты начала и окончания срока путевки, ее номер,

местонахождение санаторно-курортной организации)

___________________________________________________________________________

Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное

подчеркнуть)

с _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. по _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

(число) (месяц прописью) (число) (месяц прописью)

___________________________________________________________________________

Отметка о нарушении режима: . .20 г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

_ _ _ _ _ _ _ _ Подпись врача (фельдшера, зубного врача) _ _ _ _ _ _ _ _ _

___________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(дата (цифрами число, месяц, год) и номер

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

протокола заседания врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ: с _______ _________________

(число) (месяц прописью)

20__ г.

Выдан новый листок (продолжение) N ____________

Лечащий врач (фельдшер, зубной врач)

------------------------------------ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(нужное подчеркнуть) (фамилия, инициалы) (подпись и личная

печать врача,

подпись фельдшера,

зубного врача)

Председатель врачебной комиссии _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(фамилия и инициалы) (подпись)