Приложение N 4. Акт приема-передачи Товара (Форма)

"Утверждаю" "Утверждаю"

Заказчик: Поставщик:

_________________________ _________________________

_________________ __________ _________________ __________

М.П. М.П.

(при наличии)

-----------------------------------------------------------------------

Форма

Акт N ______

приема-передачи Товара

г. ______________ "__" __________ 201_ г.

Поставщик: ______________________, место нахождения: ______________________

Представитель Поставщика __________________________________________________

(наименование организации, адрес)

___________________________________________________________________________

Полученный Товар:

Кресло-коляска для инвалидов ______________, комнатная/прогулочная

(ненужное зачеркнуть)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Артикул модификации Товара: │ │ │ │ │ │ │ <19>

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Количество полученного Товара ___________ шт.

Получатель (представитель Получателя)

___________________________________________________________________________

(ФИО полностью, домашний адрес, телефон, реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя Получателя)

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

СНИЛС получателя │ │ │ ├─┤ │ │ ├─┤ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Претензий по внешнему виду и количеству полученного Товара не имею.

Получатель (или представитель Получателя) _________________________________

(ФИО, паспортные данные)

___________________________________________________________________________

Дата ______________ 201_ г. Подпись _____________

Поставщик: ______________________________________________________

(наименование должности исполнителя, ФИО, телефон)

Дата ______________ 201_ г. М.П. Подпись _____________

(при наличии)