Приложение 3. Анкета - заявление на регистрацию (перерегистрацию) в едином реестре аттестованных лиц

АНКЕТА - ЗАЯВЛЕНИЕ

НА РЕГИСТРАЦИЮ (ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ)

В ЕДИНОМ РЕЕСТРЕ АТТЕСТОВАННЫХ ЛИЦ

1. Ф.И.О. (при смене фамилии в скобках укажите прежнюю фамилию)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Гражданство ________ Число, месяц, год рождения __ ____ ____ г.

3. Паспорт: серия _______ N ___________, выданный __ _____ ____ г.

__________________________________________________________________

Наименование выдавшего органа

4. Место жительства:

область ___________________, город __________________________,

улица _____________________, дом ___, корп. ___, квартира ___,

контактный телефон __________________________________________.

5. Имеете ли Вы непогашенную (неснятую) судимость за преступления

в сфере экономики? Да / Нет

(Ненужное зачеркнуть)

6. Имеете ли Вы высшее образование? Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

наименование учебного заведения ______________________________

специальность ____________________ год окончания _____________

7. Являлись ли Вы должностным лицом и / или специалистом

организации - профессионального участника рынка ценных бумаг, у

которой была аннулирована лицензия на право осуществления

деятельности?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

Укажите наименование организации ____________________________

Укажите период работы (с) __________ (по) ___________________

Укажите должность ___________________________________________

8. Место работы в настоящее время:

наименование организации _____________________________________

дата выдачи лицензии __________ N лицензии <*>________________

должность ____________________________________________________

┌───┐ ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐

│ │руководитель │ │руководитель │ │контролер │ │специалист

│ │высш. звена │ │средн. звена │ │ │ │

└───┘ └───┘ └───┘ └───┘

Личная подпись ________________ Дата заполнения __ ___ ____ г.

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Ниже этой линии анкету заполняет руководитель организации

Факт постоянной работы ___________________________________________

(Ф.И.О. работника)

в ________________________________________________________________

(наименование организации)

по состоянию на __________/________/________ в указанной должности

подтверждаю.

К квалификации указанного лица организация претензий не имеет.

__________________________

(должность руководителя)

__________________________ ______________________

(Ф.И.О. руководителя) ┌──────┐ (подпись руководителя)

│ М.П. │

└──────┘

--------------------------------

<*> Лицензия на право осуществления профессиональной

деятельности на рынке ценных бумаг.