Форма лицензии на осуществление деятельности по эксплуатации автозаправочных станций

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Герб Российской Федерации или герб субъекта Российской Федерации│

│ │

│ ЛИЦЕНЗИЯ │

│ │

│Серия _________ N ______ │

│ │

│Регистрационный номер _________________ от "__" ___________ года│

│ │

│________________________________________________________________│

│ (наименование лицензирующего органа) │

│разрешает осуществление _______________________________________│

│________________________________________________________________│

│ (вид деятельности) │

│Лицензия выдана _______________________________________________│

│ (наименование и юридический адрес │

│________________________________________________________________│

│ организации или фамилия, имя, отчество, │

│________________________________________________________________│

│ паспортные данные индивидуального предпринимателя (серия, │

│________________________________________________________________│

│ номер, кем и когда выдан, место жительства)) │

│ │

│Срок действия лицензии: с "__" ________________ года │

│ по "__" ________________ года │

│ │

│М.П. _____________________ _________________│

│ (должность, ф.и.о.) (подпись) │

│ │

│Лицензия продлена до "__" _______________ года │

│ │

│М.П. _______________________ _________________│

│ (должность, ф.и.о.) (подпись) │

│ │

│Идентификационный номер налогоплательщика ______________________│

│Сведения о регистрации лицензии на территории субъекта│

│Российской Федерации <*> _______________________________________│

│ (наименование органа исполнительной │

│________________________________________________________________│

│ власти, регистрационный номер и дата) │

│ │

│М.П. │

│ │

│ ___________________ _________________│

│ (должность, ф.и.о.) (подпись) │

│ │

│ -------------------------------- │

│ <*> Для лицензий, выдаваемых уполномоченными органами│

│исполнительной власти субъектов Российской Федерации. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘