I. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВЛЯЕМОМ

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

занимаемая воинская должность, с какого времени, воинское звание и тарифный

___________________________________________________________________________

разряд по штату, номер штата, дата его утверждения)

Представляется к __________________________________________________________

(присвоение воинского звания досрочно, на одну ступень

___________________________________________________________________________

выше воинского звания, предусмотренного штатом для занимаемой воинской

___________________________________________________________________________

должности, присвоение первого воинского звания или присвоение воинского

___________________________________________________________________________

звания в порядке переаттестации (аттестации)

Дата рождения _____________________________________________________________

Воинское (специальное) звание _____________________________________________

(какое, каким приказом присвоено,

с какой даты)

На военной службе _________________________________________________________

На службе в федеральных органах исполнительной власти, предусматривающих

присвоение специального звания ____________________________________________

Образование: ______________________________________________________________

(когда и какое учебное заведение закончил)

Личный номер ___________________

Контракт заключен до _______________ приказ _______________________________

(воинская должность (должность)

лица, заключившего контракт)

от __________ N _______________