I. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВЛЯЕМОМ

Кому ______________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

занимаемая воинская должность (с какого времени в воинской должности),

___________________________________________________________________________

воинское звание по штату, номер штата, когда и кем утвержден)

Дата рождения _____________________________________________________________

Воинское звание присвоено с _________________ приказом ____________________

(дата присвоения) (воинская должность

___________________________________________________________________________

(должность) лица, присвоившего воинское звание)

от ________________ N ___________

На военной службе с _______________________________________________________

(период (периоды) прохождения военной службы)

На службе в федеральных органах исполнительной власти, предусматривающих

присвоение специального звания ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(период (периоды) прохождения службы, наименование федерального органа

исполнительной власти)

Образование: ______________________________________________________________

(когда, какое учебное заведение закончил и время обучения

в учебном заведении)

___________________________________________________________________________

Личный номер _______________________

Контракт заключен ______________________________ на срок __________________

(дата и номер приказа)

Обстоятельства, при наступлении которых воинское звание не присваивается,

дата их наступления, дата их прекращения, время отбывания уголовного

наказания в виде ограничения по военной службе или ареста, а также время

(периоды), которое не засчитывается в срок военной службы _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(воинская должность (должность) командира (начальника), подписывающего

___________________________________________________________________________

представление, воинское (специальное) звание, подпись, инициалы и фамилия)

М.П. "__" __________ 20__ г.