Приложение 4
к Инструкции Банка России от 4 июня 2018 г. № 187-И 
«О порядке принятия Банком России решений о государственной регистрации негосударственного пенсионного фонда, изменений, вносимых в устав негосударственного пенсионного фонда, о документах, представляемых в Банк России для получения лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, о требованиях к порядку, срокам и форме указанных документов, о требованиях к оформлению лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, о порядке и сроках переоформления указанной лицензии, о порядке ведения реестра лицензий на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию негосударственных пенсионных фондов и предоставления выписок из него, о порядке и условиях выдачи Банком России согласования на проведение реорганизации негосударственных пенсионных фондов»
(рекомендуемый образец)
Центральный банк Российской Федерации

(наименование структурного подразделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности 
по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию 
в связи с изменением наименования негосударственного пенсионного фонда 
и (или) места его нахождения
В связи с  
(указывается наименование негосударственного пенсионного фонда и (или) место его нахождения)
просим переоформить лицензию на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию.
Сведения о негосударственном пенсионном фонде, являющиеся основанием для переоформления лицензии:
Основание переоформления лицензии	Новое	Действующее	
1	2	3	
Полное и сокращенное фирменное наименование (в отношении негосударственного пенсионного фонда, являющегося коммерческой организацией) или наименование (в отношении негосударственного пенсионного фонда, являющегося некоммерческой организацией)			
Место нахождения негосударственного пенсионного фонда			

Приложение:
№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1	2	3	4	
1	Документ, содержащий сведения об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию			

(наименование должности руководителя негосударственного пенсионного фонда)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)