Приложение 5
к Инструкции Банка России от 4 июня 2018 г. № 187-И 
«О порядке принятия Банком России решений о государственной регистрации негосударственного пенсионного фонда, изменений, вносимых в устав негосударственного пенсионного фонда, о документах, представляемых в Банк России для получения лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, о требованиях к порядку, срокам и форме указанных документов, о требованиях к оформлению лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, о порядке и сроках переоформления указанной лицензии, о порядке ведения реестра лицензий на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию негосударственных пенсионных фондов и предоставления выписок из него, о порядке и условиях выдачи Банком России согласования на проведение реорганизации негосударственных пенсионных фондов»
(рекомендуемый образец)
Центральный банк Российской Федерации

(наименование структурного подразделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности 
по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию 
в связи с изменением вида деятельности

(полное фирменное наименование негосударственного пенсионного фонда, ОГРН )
просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию в связи с  
(указывается «с отказом» или «с намерением»)
осуществлять деятельность  	,
(указывается «по негосударственному пенсионному обеспечению» 
или «по обязательному пенсионному страхованию»)
решение об изменении вида деятельности принято  
(наименование органа управления негосударственного пенсионного фонда, которым было принято решение)
протокол №		от «		»		20		года.	
Приложение:
№ 
п/п	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1	2	3	4	
1	Документ, содержащий сведения об уплате государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию			

(наименование должности руководителя негосударственного пенсионного фонда)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)