I. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВЛЯЕМОМ

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

___________________________________________________________________________

занимаемая (ранее занимаемая) воинская должность с указанием

___________________________________________________________________________

действительного наименования воинской части (организации) и пункт ее

___________________________________________________________________________

дислокации (с какого времени в воинской должности), воинское звание по

___________________________________________________________________________

штату, военно-учетная специальность, тарифный разряд)

Представляется к __________________________________________________________

(при назначении на воинскую должность указывается воинская

___________________________________________________________________________

должность, воинское звание по штату, военно-учетная специальность,

___________________________________________________________________________

тарифный разряд)

Дата рождения _____________________________________________________________

Воинское звание ___________________________________________________________

(воинское звание, реквизиты приказа (указа) о присвоении)

На военной службе _________________________________________________________

(с какого времени, период)

На службе в федеральных органах исполнительной власти, предусматривающих

присвоение специального звания ____________________________________________

(период,

___________________________________________________________________________

наименование федерального органа исполнительной власти)

___________________________________________________________________________

Образование: ___________________________________________

а) гражданское ___________________________________________

б) военное (военно-специальное) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(когда, какое учебное заведение закончил и время обучения

в учебном заведении)

Форма допуска к сведениям, составляющим государственную тайну:

а) имеющаяся у военнослужащего ____________________________________________

(дата открытия и N допуска)

б) по воинской должности, на которую представляется военнослужащий

___________________________________________________________________________

(форма допуска)

Участие в боевых действиях, ранения _______________________________________

(место, год участия, тяжесть ранения)

Вывод по последней аттестации за 20__ г. __________________________________

(заключение аттестационной

___________________________________________________________________________

комиссии, дата и номер протокола)

Личный номер ___________________

Контракт заключен до ___________________ приказ ___________________________

(число, месяц, год) (воинская должность

(должность) лица,

заключившего контракт)

от ______________ N ___________