3.2. Хирургическое лечение

- Рекомендуется проведение хирургического лечения пациентам, имеющим следующие показания [2]:

- Наличие острой раны голени.

- Наличие хронической раны голени.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется у всех категорий пациентов в экстренном порядке принимать меры к устранению кровотечения (при его наличии) [5], [6]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Многие вопросы хирургического лечения ран не имеют подтверждения с точки зрения методологии научных исследований, однако их ценность на практике не вызывает сомнений. Примером является необходимость экстренной остановки кровотечения, известная человечеству с древнейших времен, но не подтвержденная методологически достоверными исследованиями по причине их очевидной как избыточности, так и этической недопустимости, в частности при формировании контрольных групп.

- Рекомендуется у всех категорий пациентов, у которых отсутствуют признаки гиповолемического и иного вида шока, проведение первичной хирургической обработки раны (ПХО) при поступлении в амбулаторное звено (травмпункт); в рамках ПХО выполняются соответственно типу раны [1], [2]:

- поверхностная рана - обработка, санация, наложение первичного кожного шва;

- глубокая рана с повреждением мягко-тканных структур - первичная хирургическая обработка (рассечение, иссечение, восстановление поврежденных структур, дренирование и наложение кожного шва, иммобилизация, противовоспалительная и антибактериальная терапия);

- обширные скальпированные и размноженные раны - первичная хирургическая обработка раны и раневого дефекта, санация, первичная или отсроченная пластика дефекта кожного покрова, восстановление поврежденных структур, дренирование, кожные швы, иммобилизация, противовоспалительная и антибактериальная терапия, трансфузионная терапия (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При недостаточности ресурсов амбулаторного звена (оснащения, персонала и иных) для качественного проведения ПХО в требуемом объеме, а также при необходимости привлечения иных специалистов (врача-нейрохирурга, врача-сосудистого хирурга при повреждении магистральных сосудисто-нервных пучков и их компонентов) с целью продолжения оказания медицинской помощи рекомендуется принять следующие меры:

- Остановить кровотечение из раны (при его наличии) [5, 6].

- Наложить повязку и/или раневое покрытие [5, 6].

- Принять организационные меры для перевода пациента на следующий этап медицинской эвакуации либо лечения (в зависимости от показаний - направление в стационар, в том числе путем вызова СМП, госпитализация в профильное отделение стационара) [5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется выполнение ПХО (по причине отсутствия необходимости) у пациентов со следующими видами ран: [6]

- Поверхностные раны, царапины, ссадины.

- Небольшие раны с расхождением краев менее 1 см.

- Множественные мелкие раны без повреждения мышц и фасциальных футляров.

- Колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов.

При описанных типах ран рекомендуется проведение туалета раны без ПХО, в том числе (на выбор лечащего или дежурного врача-хирурга или травматолога-ортопеда) со сведением краев раны лейкопластырем без ее ушивания.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется у всех пациентов выполнять дренирование раны доступными способами и средствами (установка раневого дренажа, перчаточного дренажа и иных) [2], [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется у всех пациентов вести дренирование раны до прекращения образования отделяемого [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Не рекомендуется у всех пациентов ушивать рану при наличии признаков инфицирования раны и/или гнойно-воспалительных осложнений до купирования указанных процессов в целях профилактики дальнейшего развития раневой (в том числе анаэробной) инфекции [1], [2], [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется у всех пациентов с трофическими язвами голени проводить терапию ран отрицательным давлением (при наличии соответствующей возможности) в целях наилучшего оказания помощи [4], [7], [8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется при отсутствии в медицинской организации возможности проведения терапии ран отрицательным давлением проинформировать пациента о существовании подобного метода лечения, а при наличии соответствующей информации и возможности - направить в медицинскую организацию, имеющую возможности для подобной терапии [6, 8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Согласно имеющимся данным, терапия отрицательным давлением является одним из наиболее эффективных способов лечения хронических ран (трофических язв), в особенности в условиях относительно неблагоприятного кровоснабжения многих локусов нижней конечности (в сравнении с другими топографическими областями).

- Рекомендуется при лечении хронических ран (трофических язв) использовать следующий комплекс методов [3]:

- ВХО раны.

- Ежедневные перевязки с туалетом раны после выполнения ВХО или (при наличии возможности) терапия раны системой отрицательного давления.

- Максимальное восстановление кровообращения в зоне раны путем назначения соответствующей медикаментозной терапии (по согласованию с врачом-терапевтом и/или клиническим фармакологом) и/или хирургических методов (по согласованию с врачом-сосудистым хирургом).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется у всех пациентов с сахарным диабетом в ходе стационарного лечения хронических ран (трофических язв) консультация врача-терапевта и/или врача-эндокринолога с целью контроля уровня глюкозы в крови [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Адекватная компенсация сахарного диабета имеет большое значение для успеха лечения хронических ран. В случае декомпенсации итогом является нарушение микроциркуляции, что затрудняет регенерацию тканей в области раны.