Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России N 578н, Минздрава России N 606н от 06.09.2018 (ред. от 28.08.2019) "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" (Зарегистрировано в Минюсте России 26.11.2018 N 52777)

Раздел I. Данные о гражданине

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

___________________________________________________________________________

7. Дата рождения (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.;

возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число

полных месяцев): __________________________________________________________

8. Пол (нужное отметить):

8.1. 00000017.wmz мужской

8.2. 00000018.wmz женский

9. Гражданство (нужное отметить):

9.1. 00000019.wmz гражданин Российской Федерации

9.2. 00000020.wmz гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

9.3. 00000021.wmz лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

10.1. 00000022.wmz гражданин, состоящий на воинском учете

10.2. 00000023.wmz гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете

10.3. 00000024.wmz гражданин, поступающий на воинский учет

10.4. 00000025.wmz гражданин, не состоящий на воинском учете

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):

11.1. государство: ________________________________________________________

11.2. почтовый индекс: ____________________________________________________

11.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________

11.4. район: ______________________________________________________________

11.5. наименование населенного пункта: ____________________________________

11.6. улица: ______________________________________________________________

11.7. дом (корпус, строение): ______________

11.8. квартира: ____________

12. Лицо без определенного места жительства 00000026.wmz (в случае если гражданин не

имеет определенного места жительства)

13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

13.1. 00000027.wmz в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях

13.1.1. адрес медицинской организации:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

13.1.2. ОГРН медицинской организации:

_________________

_________________

13.2. 00000028.wmz в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания

13.2.1. адрес организации социального обслуживания:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания:

_________________

_________________

13.3. 00000029.wmz в исправительном учреждении

13.3.1. адрес исправительного учреждения:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

13.3.2. ОГРН исправительного учреждения:

_________________

_________________

13.4. 00000030.wmz иная организация

13.4.1. адрес организации

__________________________________

__________________________________

__________________________________

13.4.2. ОГРН организации:

_________________

_________________

13.5. 00000031.wmz по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)

14. Контактная информация:

14.1. номера телефонов: ___________________________________________________

14.2. адрес электронной почты (при наличии): ______________________________

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ____-____-___ _

16. Документ, удостоверяющий личность:

16.1. наименование: _______________________________________________________

16.2. серия ___________, номер ______________

16.3. кем выдан: __________________________________________________________

16.4. дата выдачи (день, месяц, год): "__" ___________ ____ г.

17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина,

направляемого на медико-социальную экспертизу:

17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________

17.2. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)

представителя: ____________________________________________________________

17.2.1. наименование: _____________________________________________________

17.2.2. серия __________, номер _____________

17.2.3. кем выдан: ________________________________________________________

17.2.4. дата выдачи (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

17.3. документ, удостоверяющий личность:

17.3.1. наименование: _____________________________________________________

17.3.2. серия ___________, номер ______________

17.3.3. кем выдан: ________________________________________________________

17.3.4. дата выдачи (день, месяц, год): "__" _____________ ____ г.

17.4. контактная информация:

17.4.1. номера телефонов: _________________________________________________

17.4.2. адрес электронной почты (при наличии): ____________________________

17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___-___-___ _

17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на

юридическое лицо:

17.6.1. наименование: _____________________________________________________

17.6.2. адрес: ____________________________________________________________

17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________

18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное

отметить):

18.1. 00000032.wmz первично

18.2. 00000033.wmz повторно

19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в

случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную

экспертизу (нужное отметить):

19.1.1. 00000034.wmz первая группа

19.1.2. 00000035.wmz вторая группа

19.1.3. 00000036.wmz третья группа

19.1.4. 00000037.wmz категория ребенок-инвалид

19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "__"

_____________ г.

19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на

момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.3.1. 00000038.wmz один год

19.3.2. 00000039.wmz два года

19.3.3. 00000040.wmz три года

19.3.4. 00000041.wmz четыре и более лет

19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на

медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.4.1. 00000042.wmz общее заболевание

19.4.2. 00000043.wmz инвалидность с детства

19.4.3. 00000044.wmz профессиональное заболевание

19.4.4. 00000045.wmz трудовое увечье

19.4.5. 00000046.wmz военная травма

19.4.6. 00000047.wmz заболевание получено в период военной службы

19.4.7. 00000048.wmz заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

19.4.8. 00000049.wmz заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС

19.4.9. 00000050.wmz заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС

19.4.10. 00000051.wmz заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"

19.4.11. 00000052.wmz заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"

19.4.12. 00000053.wmz заболевание связано с последствиями радиационных воздействий

19.4.13. 00000054.wmz заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска

19.4.14. 00000055.wmz инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов

19.4.15. 00000056.wmz заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий

19.4.16. 00000057.wmz иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать):

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

_________________

19.4.17. формулировки причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на

момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: ____________

19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной

трудоспособности в процентах: _____________________________________________

19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной

трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "__" __________ ____ г.

19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах),

установленные по повторным несчастным случаям на производстве и

профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Сведения о получении образования (при получении образования):

20.1. наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин

получает образование: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения

(нужное подчеркнуть и указать): ___________________________________________

20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой

деятельности): ____________________________________________________________

21.1. основная профессия (специальность, должность):

___________________________________________________________________________

21.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):

___________________________________________________________________________

21.3. стаж работы: ________________________________________________________

21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную

экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21.5. условия и характер выполняемого труда: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21.6. место работы (наименование организации): ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21.7. адрес места работы: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение. Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (Форма N 088/у) Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина