Приложение 1. АНКЕТА СОИСКАТЕЛЯ КВАЛИФИКАЦИОННОГО АТТЕСТАТА

АНКЕТА

СОИСКАТЕЛЯ КВАЛИФИКАЦИОННОГО АТТЕСТАТА

1. Ф.И.О. (при смене фамилии в скобках укажите прежнюю фамилию)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Гражданство ___________________________________________________

3. Число, месяц, год рождения __ ______ ____ г.

4. Паспорт: серия _____ N ______, выданный __ ______ ____ г.

__________________________________________________________________

Наименование выдавшего органа

5. Место жительства:

область ____________________, город _________________________,

улица _________________, дом ____, корп. ____, квартира _____,

контактный телефон __________________________________________.

6. Имеете ли Вы непогашенную (неснятую) судимость за преступления

в сфере экономики?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

7. Имеете ли Вы высшее образование?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

наименование учебного заведения ______________________________

специальность _________________ год окончания ________________

8. Данные о Вашей работе в течение последних 5 лет (в том числе в

настоящее время):

Наименование организации _____________________________________

Укажите период с ______________ по ___________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

└─┘ руководитель └─┘ руководитель └─┘ контролер └─┘ специалист

высш. звена средн. звена

Наименование организации _____________________________________

Укажите период с ______________ по ___________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

└─┘ руководитель └─┘ руководитель └─┘ контролер └─┘ специалист

высш. звена средн. звена

Наименование организации _____________________________________

Укажите период с ______________ по ___________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

└─┘ руководитель └─┘ руководитель └─┘ контролер └─┘ специалист

высш. звена средн. звена

Наименование организации _____________________________________

Укажите период с ______________ по ___________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

└─┘ руководитель └─┘ руководитель └─┘ контролер └─┘ специалист

высш. звена средн. звена

Укажите период с ______________ по ___________________________

9. Имелись ли судебные (арбитражные) иски к указанным организациям

в период Вашей работы?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

10. Являлись ли Вы должностным лицом и / или специалистом

организации - профессионального участника рынка ценных бумаг,

у которой была аннулирована лицензия на право осуществления

деятельности?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

11. Прошу допустить меня к сдаче экзамена:

Базовый Спец. Серии 1.1 Спец. Серии 2.1

Спец. Серии 1.0 Спец. Серии 2.0 Спец. Серии 3.0, 3.1

Выберите один из экзаменов

Личная подпись _____________ Дата заполнения __ ________ ____ г.

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘ └─┘