Приложение 2. АНКЕТА ВЛАДЕЛЬЦА КВАЛИФИКАЦИОННОГО АТТЕСТАТА

АНКЕТА

ВЛАДЕЛЬЦА КВАЛИФИКАЦИОННОГО АТТЕСТАТА

1. Ф.И.О. (при смене фамилии в скобках укажите прежнюю фамилию)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Гражданство ______ Число, месяц, год рождения __ ______ ____ г.

3. Паспорт: серия ______ N ______, выданный __ ______ ____ г.

__________________________________________________________________

Наименование выдавшего органа

4. Место жительства:

область ____________________, город _________________________,

улица _________________, дом ____, корп. ____, квартира _____,

контактный телефон __________________________________________.

5. Имеете ли Вы непогашенную (неснятую) судимость за преступления

в сфере экономики? Да / Нет

(Ненужное зачеркнуть)

6. Имеете ли Вы высшее образование? Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

наименование учебного заведения ______________________________

специальность ______________ год окончания ___________________

7. Являлись ли Вы должностным лицом и / или специалистом

организации - профессионального участника рынка ценных бумаг, у

которой была аннулирована лицензия на право осуществления

деятельности?

Да / Нет (Ненужное зачеркнуть)

Укажите наименование организации _____________________________

Укажите период работы (с) _________ (по) _____________________

Укажите должность ____________________________________________

8. Место работы в настоящее время:

наименование организации _____________________________________

дата выдачи лицензии ________________ N лицензии <*> _________

должность ____________________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

└─┘ руководитель └─┘ руководитель └─┘ контролер └─┘ специалист

высш. звена средн. звена

Личная подпись ________________ Дата заполнения __ _______ ____ г.

__________________________________________________________________

Ниже этой линии анкету заполняет руководитель организации

Факт постоянной работы ___________________________________________

(Ф.И.О. работника)

в ________________________________________________________________

(наименование организации)

по состоянию на __/__/__ в указанной должности подтверждаю.

К квалификации указанного лица организация претензий не имеет.

___________________________

(должность руководителя)

___________________________ _______________

(Ф.И.О. руководителя) ┌────┐ (подпись руководителя)

│М.П.│

└────┘