Приложение N 8. Акт допуска СПС к эксплуатации на железнодорожных путях общего пользования после изготовления, модернизации, планового вида ремонта

АКТ

допуска СПС к эксплуатации на железнодорожных путях общего

пользования после изготовления, модернизации,

планового вида ремонта

Железнодорожная станция ___________________ "__" __________ 20__ г.

Настоящий акт составлен по результатам проверки технического состояния

СПС на соответствие требованиям Правил технической эксплуатации железных

дорог Российской Федерации, утвержденные приказом Минтранса России от 21

декабря 2010 г. N 286

___________________________________________________________________________

(вновь изготовленного, модернизированного, прошедшего плановый вид ремонта)

на ________________________________________________________________________

(наименование предприятия, условный номер клеймения

на соответствующие виды работ)

тип СПС _________________ серия ________________ заводской номер __________

идентификационный восьмизначный номер СПС _________________________

(по данным АСОУП)

по окончании ______________________________________________________________

(изготовление, модернизация, плановый вид ремонта)

проведенного по ___________________________________________________________

(вид и реквизиты документа, по которому выполнены работы)

признан _______________________________________ и _________________________

(технически исправным, (допускается,

технически неисправным) не допускается)

на железнодорожные пути общего пользования.

Причины отказа ___________________________________________________________.

Уполномоченный представитель ОАО "РЖД"

______________/____________/_________________/_____________________________

(организация) (должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Представитель эксплуатирующей организации (балансодержателя СПС)

______________/____________/_________________/_____________________________

(организация) (должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Машинист СПС _________________/_________________/__________________________

(организация) (подпись) (инициалы, фамилия)

Представитель предприятия, осуществлявшее _________________________________

(изготовление, модернизацию,

плановый вид ремонта)

______________/____________/_________________/_____________________________

(предприятие) (должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Настоящий акт вручен дежурному по железнодорожной станции.

Дежурный по железнодорожной станции ________________/______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Оборотная сторона Акта