Приложение N 2. Заявление о выделении производств (подразделений) в самостоятельные классификационные единицы в составе страхователя

┌──────┐ ┌──────┐

│ │ │ │

└──────┴────────────────┴──────┘

(число) (месяц (прописью)) (год)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДЕЛЕНИИ ПРОИЗВОДСТВ (ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ)

В САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ ЕДИНИЦЫ

В СОСТАВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

Сведения о страхователе

__________________________________________________________________

(полное наименование в соответствии с учредительными документами)

Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской

Федерации

__________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда социального

страхования)

Регистрационный номер ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Основной вид деятельности, осуществляемый страхователем

__________________________________________________________________

Код по ОКОНХ ┌──┬──┬──┬──┬──┐

└──┴──┴──┴──┴──┘

Сведения о производствах (подразделениях), осуществляющих

независимо от специализации страхователя другие виды деятельности

(в соответствии с приложением N 1 к Порядку регистрации):

____________________________________ код по ОКОНХ ┌──┬──┬──┬──┬──┐

(наименование подразделения, └──┴──┴──┴──┴──┘

основной вид деятельности)

____________________________________ код по ОКОНХ ┌──┬──┬──┬──┬──┐

(наименование подразделения, └──┴──┴──┴──┴──┘

основной вид деятельности)

____________________________________ код по ОКОНХ ┌──┬──┬──┬──┬──┐

(наименование подразделения, └──┴──┴──┴──┴──┘

основной вид деятельности)

____________________________________ код по ОКОНХ ┌──┬──┬──┬──┬──┐

(наименование подразделения, └──┴──┴──┴──┴──┘

основной вид деятельности)

____________________________________ код по ОКОНХ ┌──┬──┬──┬──┬──┐

(наименование подразделения, └──┴──┴──┴──┴──┘

основной вид деятельности)

Руководитель предприятия

(организации) __________________

(подпись)

М.П.

Главный бухгалтер __________________

(подпись)