Приложение 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление страховой деятельности (Рекомендуемый образец)

Заявление о предоставлении дубликата лицензии

на осуществление страховой деятельности

1. Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов

страхового дела ______________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименования (фирменное

наименование) юридического лица или фамилия, имя и отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя)

3. Сведения о лицензии (лицензиях), в отношении которой (которых)

необходимо выдать дубликат (номер и дата выдачи, вид деятельности): ___

4. Сведения о причинах утраты или порчи бланка (бланков) лицензии и

обоснование указанных причин _________________________________________.

5. В соответствии с пунктом 18 статьи 32 Закона Российской Федерации от 27

ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской

Федерации" просим предоставить дубликат бланка лицензии (дубликаты

бланков лицензий) от ___________ N _____.

6. К заявлению прилагается копия документа об уплате государственной

пошлины _______________________________________________________________

(указать наименование, реквизиты и количество листов

приложения)

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и приложенном к нему документе, подтверждаю

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя субъекта страхового

дела (уполномоченного лица) с приложением подтверждающих полномочия

лица документов)

____________________ _____________

(дата) (подпись)

М.П. (при наличии)