Приложение 2. Заявление о замене бланка (бланков) лицензии (лицензий) на осуществление страховой деятельности субъекта страхового дела - юридического лица, созданного в порядке реорганизации в форме преобразования (Рекомендуемый образец)

Заявление о замене бланка (бланков) лицензии (лицензий)

на осуществление страховой деятельности субъекта страхового дела -

юридического лица, созданного в порядке реорганизации в форме

преобразования

1. Регистрационный номер записи в едином государственном реестре

субъектов страхового дела: __________________________________________.

2. ______________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

3. Место нахождения субъекта страхового дела: ___________________________

(место нахождения

юридического лица,

указанное в уставе

юридического лица)

4. Адрес субъекта страхового дела, содержащийся в едином государственном

реестре юридических лиц: ____________________________________________.

5. Почтовый адрес: ______________________________________________________

(почтовый адрес юридического лица, по которому

осуществляется прием корреспонденции)

6. В соответствии с пунктом 5 статьи 32.5 Закона Российской Федерации

от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в

Российской Федерации" просим заменить бланк лицензии (бланки

лицензий) от _________ N ____.

7. К заявлению прилагаются (указать наименования, реквизиты и количество

листов приложений или даты и номера писем, которыми в орган страхового

надзора ранее были направлены документы):

7.1. копия устава субъекта страхового дела _______________________________;

7.2. документы, предусмотренные пунктом 1.6 Указания Банка России от 23

ноября 2017 года N 4617-У "О перечне документов, подтверждающих

выполнение требований к уставному капиталу страховщика, и перечне

документов, подтверждающих источники происхождения денежных средств,

вносимых учредителями соискателя лицензии на осуществление страхования

и (или) на осуществление перестрахования - физическими лицами

в уставный капитал" ___________________;

7.3. сведения о лицах, указанных в статье 32.1 Закона Российской Федерации

от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в

Российской Федерации" с указанием должности, фамилии, имени, отчества

(при наличии), вида и реквизитов документа, удостоверяющего личность,

документа о назначении на должность (наименование документа, его дата

и номер) ___________________________________________;

7.4. копия документа об уплате государственной пошлины ___________________.

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и приложенных к нему документах, подтверждаю

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя субъекта страхового

дела (уполномоченного лица) с приложением подтверждающих полномочия

лица документов)

____________________ _____________

(дата) (подпись)

М.П. (при наличии)