Приложение 3
к Указанию Банка России 
от 29 ноября 2018 года № 4993-У 
«О требованиях к сведениям и документам, представляемым для получения лицензии 
на осуществление деятельности субъектов страхового дела, об их типовых формах и о порядке и способах представления в Банк России документов для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела»
(типовая форма)
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление 
посреднической деятельности в качестве страхового брокера
1.	Соискатель лицензии  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя; полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование 
соискателя лицензии)
2.	Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя  
(наименование регистрирующего органа, номер и дата
выдачи свидетельства)
3.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)/основной 
государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя 
(ОГРНИП)  

4.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

5.	Место нахождения  

6.	Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации (для индивидуального предпринимателя)  
(указывается документ, на основании которого вносится запись)
7.	Адрес, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц/
индивидуальных предпринимателей  

8.	Почтовый адрес  

9.	Сведения о членстве
в саморегулируемой организации (СРО)  
(наименование СРО, дата и номер
документа о вступлении в СРО)
10.	Номер телефона  

11.	Номер факсимильной связи  

12.	Адрес электронной почты  

13.	Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»  

К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов 
приложения):
1)	документ об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии			
2)	устав соискателя лицензии – юридического лица			
3)	сведения о лицах, назначенных (избранных) на должности руководителей (лицо, осуществляющее функции единоличного исполнительного органа, руководитель коллегиального исполнительного органа), членов коллегиального 
исполнительного органа страхового брокера – юридического лица, сведения о страховом брокере – индивидуальном предпринимателе, сведения о главном бухгалтере страхового брокера с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»
		
4)	банковская гарантия на сумму не менее трех миллионов рублей или документы, подтверждающие наличие собственных средств в размере не менее трех
миллионов рублей			
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя – соискателя лицензии (уполномоченного лица)/руководителя соискателя лицензии (уполномоченного лица)
			
(дата)		(подпись)	
М.П. (при наличии)