Приложение 7
к Указанию Банка России 
от 29 ноября 2018 года № 4993-У 
«О требованиях к сведениям и документам, представляемым для получения лицензии 
на осуществление деятельности субъектов страхового дела, об их типовых формах и о порядке и способах представления в Банк России документов для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела»
(типовая форма)
АНКЕТА
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
назначенного на должность  
(полное наименование должности)

(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование страхового брокера – 
юридического лица (соискателя лицензии) или сведения о страховом брокере – индивидуальном предпринимателе (соискателе лицензии), основной  государственный регистрационный номер страхового брокера – юридического лица (соискателя лицензии), основной государственный номер индивидуального предпринимателя, регистрационный номер страхового брокера, присвоенный Банком России (при наличии)
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) (указываются фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а если указанный документ составлен на иностранном языке, также указывается транскрипция на русском языке).
В случае если изменялась фамилия (имя, отчество), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества)		
2	Дата и место рождения		
3	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указываются наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа) (прилагается копия второй и третьей страницы паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)		
5	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования		
6	Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации		
7	Адрес регистрации по месту пребывания на территории Российской Федерации (при наличии)		
8	Наименование, дата и номер документа о назначении (об избрании) на должность (копия прилагается)		
9	Наименование документа, подтверждающего полномочия директора филиала (копия прилагается), дата и номер		
10	Сведения об образовании	
10.1	Образование		
10.2	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень) (копия документа об образовании прилагается), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания		
10.3	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию		
10.4	Дополнительное профессиональное образование: 
вид образования (повышение квалификации, стажировка), 
дата получения (копия прилагается)		
11	Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы	
11.1	Сведения о стаже работы (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций; периоды работы в каждой организации, занимаемые должности) (копия трудовой книжки, иного документа, подтверждающего стаж работы, прилагается)		
11.2	Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)		
12	Сведения о выполнении лицом, указанным в абзаце первом пункта 1, абзаце втором пункта 2 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года 
№ 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», требований, установленных пунктом 6 статьи 32.1 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»		

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, назначенного на соответствующую должность)
подтверждаю соответствие квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и нормативными актами органа страхового надзора, и заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
Обязуюсь сообщать страховому брокеру об изменении вышеприведенных анкетных данных.
					
(дата подписания анкеты лицом, назначенным на должность)		(личная подпись лица, назначенного на должность)		(инициалы, фамилия)	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя страхового брокера – юридического лица 
(соискателя лицензии) (уполномоченного лица)/страхового брокера – индивидуального предпринимателя
(соискателя лицензии) (уполномоченного лица)
			
(дата)		(подпись)