Приложение. Протокол установления смерти мозга

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения Возраст N истории болезни

Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в составе:

врача - анестезиолога - реаниматолога ____________________________

врача - невропатолога ____________________________

врачей - специалистов ____________________________

__________________________________________________________________

в течение ______ часов обследовали состояние больного и

констатируют, что:

I. Исключены следующие факторы, препятствующие установлению

диагноза смерти мозга

(констатация факторов отмечается словом "исключено")

Артериальное систолическое давление

ниже 90 мм рт. ст.

(указать цифры) __________________

Ректальная температура

ниже 32 град. С

(указать цифры) __________________

- интоксикации, включая лекарственные __________________

- миорелаксанты __________________

- наркотизирующие средства __________________

- метаболические или эндокринные комы __________________

- гиповолемический шок __________________

- первичная гипотермия __________________

II. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие

на прекращение функции больших полушарий и ствола

головного мозга:

(констатация признаков и данных дополнительных тестов

отмечается словом "да")

полное и устойчивое отсутствие

сознания (кома) __________________

отсутствие самостоятельного

дыхания __________________

отсутствие реакции на сильные болевые

раздражители (надавливание на тригеминальные

точки, грудину) и любых других рефлексов,

замыкающихся выше шейного отдела

спинного мозга __________________

атония всех мышц __________________

зрачки не реагируют на свет __________________

диаметр зрачков больше 5 мм __________________

отсутствие корнеальных рефлексов __________________

отсутствие окулоцефалических рефлексов __________________

отсутствие окуловестибулярных рефлексов __________________

отсутствие фарингеальных и трахеальных

рефлексов (при движении эндотрахеальной

трубки и санации дыхательных путей) __________________

отсутствие самостоятельного дыхания

во время разъединительного теста

(уровень PaCO2 должен быть не менее

60 мм рт. ст.) __________________

а) PaCO2 в конце проверки апноэ указать цифры __________________

б) PaO2 в конце проверки апноэ в мм рт. ст. __________________

III. Дополнительные (подтверждающие) тесты

(констатация данных дополнительных тестов

отмечается словом "да")

А. Электроэнцефалограмма (полное электрическое

молчание мозга) __________________

Б. Церебральная панангиография (отсутствие

заполнения внутримозговых артерий) __________________

IV. Комментарии

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

V. Заключение

Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их

трактовке "Инструкцией по констатации смерти человека на основании

диагноза смерти "мозга", свидетельствуем о смерти больного

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

на основании смерти мозга.

дата ___________________________ (число, месяц, год)

время смерти ___________________

Подписи врачей, входящих в комиссию: __________________

__________________

__________________

__________________