Приложение 15. Уведомление об отказе от смены страховщика по обязательному пенсионному страхованию (Форма)

Уведомление

об отказе от смены страховщика по обязательному

пенсионному страхованию

┌─┐

│ │ - уведомление подается застрахованным лицом лично

└─┘

┌─┐

│ │ - уведомление подается представителем застрахованного лица

└─┘

(нужное отметить знаком X)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число, месяц, год рождения)

┌─┐

Пол: мужской │ │

└─┘

┌─┐

женский │ │

└─┘

(нужное отметить знаком X)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

(номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного страхования)

Контактная информация для связи:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)

Сведения о представителе (если уведомление подается представителем

застрахованного лица):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,

___________________________________________________________________________

(наименование, номер документа, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

срок действия документа)

Уведомляю об отказе от смены ранее выбранного мной страховщика по

обязательному пенсионному страхованию указанного мной в заявлении

застрахованного лица о переходе (в заявлении застрахованного лица о

досрочном переходе):

┌─┐

│ │ - негосударственного пенсионного фонда

└─┘

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

┌─┐

│ │ - Пенсионного фонда Российской Федерации

└─┘

(нужное отметить знаком X)

___________________________________________________________________________

(наименование управляющей компании)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование выбранного инвестиционного портфеля <1>)

___________________________________________________________________________

(дата подачи заявления, регистрационный номер)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _______________________________

(дата подачи уведомления) (подпись застрахованного лица/

представителя)