Приложение 9. Заявление застрахованного лица о переходе из одного негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный фонд (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

застрахованного лица о переходе из одного

негосударственного пенсионного фонда в другой

негосударственный пенсионный фонд

┌─┐

│ │ - заявление подается застрахованным лицом лично

└─┘

┌─┐

│ │ - заявление подается представителем застрахованного лица

└─┘

(нужное отметить знаком X)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число, месяц, год рождения)

┌─┐

Пол: мужской │ │

└─┘

┌─┐

женский │ │

└─┘

(нужное отметить знаком X)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

(номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного страхования)

Контактная информация для связи: __________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем

застрахованного лица):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,

___________________________________________________________________________

(наименование, номер, когда, кем выдан

___________________________________________________________________________

срок действия документа)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через

негосударственный пенсионный фонд _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

___________________________________________________________________________

сообщаю о намерении с года, следующего за годом, в котором истекает

пятилетний срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего заявления,

осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии в

негосударственном пенсионном фонде

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

Реквизиты договора об обязательном пенсионном страховании:

__________________________ __________________________

(дата заключения договора) (номер договора)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ______________________________

(дата подачи заявления) (подпись застрахованного лица/

представителя)