Приложение 3. Акт

┌───────────────────┐

│Код формы документа│

│ по ОКУД │

├───────────────────┤

│ 0402145 │

└───────────────────┘

АКТ

"__" _____________ 20__ г. N ____

об излишках, недостачах банкнот(ах) в пачках

----------------------- --------------------

сомнительных монеты(ах) в мешках

в упаковке _______________________________________________________

(наименование предприятия Гознака, учреждения банка)

Настоящий акт составлен __________________________________________

(наименование учреждения банка)

в гор. _____________ в том, что сего числа при вскрытии и

пересчете в кассе, в предкладовой, в помещении для пересчета денег

клиентом

банкнот кассовым работником

-------- ---------------- ________________________ в присутствии

монеты клиентом (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кассового работника учреждения банка)

пачке, сформированной целой

был(а) обнаружен(а) в --------------------- ---- г. с ------------

мешке, сформированном нарушенной

упаковкой

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. кассира, табельный номер контролера - упаковщика или N

бригады (для банкнот), номер автомата или шифр контролера -

счетчика, шифр контролера - упаковщика (для монеты), в упаковке

которых установлен(а)

излишек, недостача целой пломбой N

------------------ с ----------- -------------

сомнительная нарушенной упаковкой N

целыми излишек, недостача

с ------------ бандеролями --------------------

нарушенными сомнительная

банкнот(а) (серии и номера)

_______________________________ ---------------------------

(количество цифрами и прописью) монеты(а)

достоинством ____________ на сумму руб. _________________________.

(сумма цифрами и прописью)

пачка в количестве ... корешков, из которых в ... корешке

Указанная --------------------------------------------------------

монета из мешка, в котором

излишек, недостача банкнот(а)

был(а) обнаружен(а) ------------------ --------------, пересчитана

сомнительная монеты(а)

полностью кассиром _________________________________ в присутствии

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________, при этом

(должность, фамилия, имя, отчество)

излишек, недостача банкнот(а)

---------------- ------------- в сумме руб. ______________________

сомнительная монеты(а)

_______________________________________ подтвердился(лась).

(сумма цифрами и прописью)

Подписи лиц, производивших пересчет (расшифровка подписей)

Подписи лиц, присутствовавших при пересчете (расшифровка подписей)

К акту прилагаются:

- верхняя и нижняя накладки от пачки;

- бандероли от всех корешков (полной величины) пачки

(поперечная бандероль);

- обвязка с пломбой (полиэтиленовый рукав с оттисками клише,

полиэтиленовая упаковка) от пачки банкнот или обвязка с пломбой и

ярлык от мешка с монетой (кольцо - пломба, мешок), в которых

был(а) обнаружен(а)

излишек, недостача банкнот(а)

------------------- -----------".

сомнительная монеты(а)