Типовая форма заявки о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) объектов капитального строительства к сети газораспределения

ЗАЯВКА

о заключении договора о подключении (технологическом

присоединении) объектов капитального строительства

к сети газораспределения

1. Реквизиты заявителя:

___________________________________________________________________________

(для юридического лица: полное наименование и государственный

регистрационный номер записи, вносимой в Единый государственный реестр

юридических лиц, для индивидуальных предпринимателей - государственный

регистрационный номер записи, вносимый в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей, дата ее внесения в реестр, почтовый

адрес и иные способы обмена информацией - телефоны, факс,

адрес электронной почты)

__________________________________________________________________________.

(для физического лица (индивидуального предпринимателя): фамилия, имя,

отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,

удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской

Федерации, почтовый адрес и иные способы обмена информацией - телефоны,

факс, адрес электронной почты)

2. В связи с __________________________________________________________

(подключение (технологическое присоединение) к сети

газораспределения объекта капитального строительства;

увеличение объема потребления газа и (или) пропускной

способности (для сети газораспределения) подключаемого

объекта капитального строительства; изменение схемы

газоснабжения подключенного объекта капитального

строительства - указать нужное)

прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении)

объекта капитального строительства к сети газораспределения _______________

__________________________________________________________________________,

(наименование объекта капитального строительства)

расположенного (проектируемого) по адресу: _______________________________.

(местонахождение объекта)

3. Планируемая величина максимального часового расхода газа ___________

___________________________________________________________ куб. метров.

(указывается, если ранее технические условия не выдавались)

4. Максимальная нагрузка (часовой расход газа) по каждой из точек

подключения (указывается, если ранее технические условия не выдавались):

с ____ куб. метров в час;

с ____ куб. метров в час;

с ____ куб. метров в час.

5. Характер потребления газа __________________________________________

__________________________________________________________________________.

(вид экономической деятельности хозяйствующего субъекта -

для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

6. Сроки проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта

капитального строительства (в том числе по этапам и очередям) _____________

__________________________________________________________________________.

(месяц, год)

7. Планируемое распределение максимального часового расхода газа

__________________________________________________________________________.

(по этапам и очередям)

8. Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий

__________________________________________________________________________.

(при наличии технических условий)

9. Правовые основания владения и (или) пользования земельным участком и

(или) договор о комплексном освоении территории ___________________________

__________________________________________________________________________.

(указываются, если ранее технические условия не выдавались)

10. Дополнительная информация ________________________________________.

(представляется по инициативе заявителя)

11. В целях заключения договора о подключении (технологическом

присоединении) объекта капитального строительства к сети газораспределения

к настоящей заявке прилагаю следующие документы:

доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия

представителя заявителя (в случае если заявка о подключении

(технологическом присоединении) подается представителем заявителя);

копия документа, подтверждающего право собственности, или иное законное

основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок,

на котором расположены (будут располагаться) объекты капитального

строительства заявителя, и (или) договор о комплексном освоении территории

(прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах, изменились по

сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для

получения технических условий);

ситуационный план (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких

документах, изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными

заявителем исполнителю для получения технических условий);

расчет максимального часового расхода газа (не требуется, если

планируемый максимальный часовой расход газа не более 5 куб. метров)

(прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах, изменились по

сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для

получения технических условий);

согласие основного абонента на подключение (технологическое

присоединение) к сетям газораспределения и (или) газопотребления основного

абонента, а также на строительство газопровода на земельном участке

основного абонента, если подключение осуществляется на земельном участке,

правообладателем которого является основной абонент (в случае подключения к

сетям газораспределения и (или) газопотребления, принадлежащим третьим

лицам) (прилагается, если сведения, содержащиеся в таких документах

изменились по сравнению со сведениями, ранее представленными заявителем

исполнителю для получения технических условий);

копии акта о подключении (технологическом присоединении) объекта

капитального строительства лица, которое уступает право на использование

мощности, или иных документов, подтверждающих параметры его подключения

(технологического присоединения), и заверенная сторонами копия заключенного

соглашения об уступке права на использование мощности, а также документы,

удостоверяющие размер снижения потребления газа (прилагается, если

сведения, содержащиеся в таких документах изменились по сравнению со

сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения

технических условий);

решение общего собрания членов садоводческого или огороднического

некоммерческого товарищества о назначении уполномоченного лица на подачу

запроса о предоставлении технических условий (прилагается, если сведения,

содержащиеся в таких документах изменились по сравнению со сведениями,

ранее представленными заявителем исполнителю для получения

технических условий);

копия разработанной и утвержденной в соответствии с законодательством

Российской Федерации документации по планировке территории (проект

планировки территории и проект межевания территории), предусматривающей

строительство сети газопотребления в пределах территории, подлежащей

комплексному освоению (в случае необходимости подключения (технологического

присоединения) объектов капитального строительства, расположенных в

пределах территории, подлежащей комплексному освоению) (прилагается, если

сведения, содержащиеся в таких документах изменились по сравнению со

сведениями, ранее представленными заявителем исполнителю для получения

технических условий);

топографическая карта участка в масштабе 1:500 (со всеми наземными и

подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с организациями,

эксплуатирующими указанные коммуникации и сооружения (не прилагается, если

заказчик - физическое лицо, осуществляющее создание (реконструкцию) объекта

индивидуального жилищного строительства);

копии заключений газотранспортной организации и газораспределительной

организации, сеть газораспределения которой технологически связана с сетью

газораспределения исполнителя (при наличии такой сети), о наличии или об

отсутствии технической возможности подключения (в случае, когда

максимальный часовой расход газа превышает 300 куб. метров).

Заявитель (юридическое лицо):

_______________________ _______________ _________________________________

должность (подпись) (фамилия, имя, отчество

заявителя, контактный телефон)

Заявитель (физическое лицо):

_______________________ _______________ _________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество

заявителя, контактный телефон)