Приложение. Заявление о предоставлении акватории водного объекта в пользование (Форма)

_____________________________________

Федеральное агентство водных ресурсов

или его территориальный орган,

уполномоченный орган исполнительной

власти субъекта Российской Федерации,

орган местного самоуправления

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________ КПП _____________ ОГРН ____________

ОКПО _____________ ОКОПФ _____________ ОКФС ____________

ОКВЭД _____________ ОКОНХ _____________ ОКАТО ____________,

действующего на основании:

┌─┐

│ │ устава

└─┘

┌─┐

│ │ положения

└─┘

┌─┐

│ │ иное (указать вид документа) _________________________________________,

└─┘

зарегистрированного _______________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое

лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,

индивидуального предпринимателя

_____________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ______________ г. ______________________________________________

(когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ________________

паспорт серии ________________ N _______ код подразделения _______________,

___________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ г. ______________________________________________,

(когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________

(полностью место проживания)

контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:

┌─┐

│ │ _______________________________________________________________________

└─┘ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных

документов)

┌─┐

│ │ на основании доверенности, удостоверенной _____________________________

└─┘ (Ф.И.О. нотариуса,

округ)

"__" ______________ г., N в реестре _____________

по иным основаниям ____________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

___________________________________________________________________________

Наименование водного объекта

___________________________________________________________________________

Место расположения акватории водного объекта

___________________________________________________________________________

2

Размеры и площадь акватории (км ), в пределах которых намечается

использование и обустройство акватории водного объекта

___________________________________________________________________________

Географические координаты участка водопользования

для использования в целях:

___________________________________________________________________________

Указывается цель использования акватории водного объекта

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта ______________________________

__________________________________________________________________________.

Приложения:

а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий

от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем

заявителя;

в) условия водопользования, определяемые по соглашению сторон, а также

предложения по осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

г) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного

объекта;

д) графические материалы с отображением размещения объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_________________________/________________________________________________/

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов _______________________________.