Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

___________________________________________________________________________

(наименование и статус соревнования)

Сроки проведения соревнования ______________________________

Полное название команды ___________________________________________

Краткое название команды ______________________________________________

Территориальная принадлежность __________________________________________

Адрес, контактный телефон, эл. почта организации __________________________

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество спортсмена	Дата рождения	Спорт. разряд, звание	Спортивная организация	Город	Личный тренер	Допуск врача (подпись и печать на каждой строке)
1.
2.
3.

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество тренера, специалиста	Должность в команде	Дата рождения	Тренерская категория	Спортивное Почетное звание	Подпись
1.
2.

Цвет игровой формы (хозяин/гость) __________________

Всего допущено _____________________ Подпись врача _________ (Ф.И.О.)

(количество прописью) М.П.

Руководитель органа исполнительной Руководитель региональной спортивной

власти субъекта Российской Федерации федерации (при наличии)

в области физической культуры

и спорта

_____________________ (Ф.И.О.) _____________________ (Ф.И.О.)

М.П. (подпись) М.П. (подпись)