Лицевая сторона

Лицевая сторона (заполняется заявителем)

_____________________________________________________ (наименование соревнования)					спортивная дисциплина		стартовый N
УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ)			АВТОМОБИЛЬ
Наименование:			N спортивного технического паспорта:
Допуск участника (ФИА, РАФ)			Группа/класс:
Адрес	Индекс	Страна	Модель:
	Город		Подготовка автомобиля (ненужное зачеркнуть):
	ул.		Международная регистрация			Действующие КиТТ
	дом	кв.
(код) телефон:			Согласие на размещение рекламы: да нет
ПЕРВЫЙ СПОРТСМЕН			ВТОРОЙ СПОРТСМЕН
Фамилия:			Фамилия:
Имя:			Имя:
Гражданство:			Гражданство:
число месяц год рождения		Спорт. звание (разряд)	число месяц год рождения			Спорт. звание (разряд)
Адрес	Индекс	Страна	Адрес	Индекс		Страна
	Город			Город
	ул.			ул.
	дом	кв.		дом		кв.
(код) телефон:			(код) телефон:
Допуск спортсмена (ФИА, РАФ)			Допуск спортсмена (ФИА, РАФ)
Подпись:			Подпись:

Подтверждается, что данные, указанные в заявке правильные и заявленный

автомобиль соответствует действующим техническим требованиям.

ФИО представителя ____________________________________

Подпись заявителя _____________ _____________ _____________________________

(фамилия) (должность)