Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

На участие ____________________________ От

Наименование соревнований Наименование организации

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество (полностью)	Дата рождения (полностью)	Спорт. разряд, звание	Весовая категория	Субъект РФ, город	Дисциплина	N спортивного паспорта	Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной Печать

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта Подпись Фамилия И.О.

Руководитель региональной Печать

спортивной федерации Подпись Фамилия И.О.

Представитель команды Подпись Фамилия И.О.

Печать

Врач Допущено ___ чел. Подпись Фамилия И.О.

"__" ________ 2018 г.

Заявки принимаются только в напечатанном варианте.

Примечание:

1. Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта.

2. Заверяется подписью руководителя региональной спортивной федерации.

3. Заверяется подписью главного врача и печатью медицинской организации.