Приложение. Заявление застрахованного лица о назначении накопительной пенсии (Форма) (приложение 1)

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица,

которому назначается накопительная пенсия)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

(указывается гражданство застрахованного

лица, которому назначается

накопительная пенсия)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства __________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за

пределы Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _________________________________________________,

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): муж. жен.

2. Представитель застрахованного лица (законный представитель

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)

ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________________,

3. Прошу назначить накопительную пенсию.

3.1. Я уведомлен о том, что в соответствии с частью 2 статьи 3

Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования

выплат за счет средств пенсионных накоплений" <1> (далее - Федеральный

закон "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных

накоплений") застрахованные лица, сформировавшие средства пенсионных

накоплений за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов

работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных

накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств)

материнского (семейного) капитала, направленных на формирование

накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, вправе по своему выбору

получить указанные средства в виде срочной пенсионной выплаты,

выплачиваемой в течение не менее 120 месяцев (10 лет) со дня ее назначения,

или в составе накопительной пенсии (сделать отметку в квадрате).

3.2. В составе накопительной пенсии средства, указанные в пункте 3.1

настоящего заявления (сделать отметку в соответствующем квадрате при

наличии указанных средств):

учесть, не учитывать.

4. Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить

нужные пункты):

а) не работаю, работаю;

б) мне назначена:

страховая пенсия по старости с учетом фиксированной выплаты к

страховой пенсии по старости,

страховая пенсия по старости (за исключением фиксированной

выплаты к указанной страховой пенсии)

с _____________________________,

(указывается дата назначения)

мне не назначалась страховая пенсия по старости с учетом

фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости (страховая

пенсия по старости (за исключением фиксированной выплаты к

указанной страховой пенсии);

в) ранее срочная пенсионная выплата, предусмотренная Федеральным

законом "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных

накоплений":

назначалась, не назначалась.

5. Я предупрежден:

а) о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в

том случае, если размер рассчитанной мне накопительной пенсии составит 5

процентов и менее по отношению к сумме размера страховой пенсии по старости

с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости, повышений

фиксированной выплаты к страховой пенсии, исчисленного в соответствии с

Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"

<2> (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"), и размера

накопительной пенсии, рассчитанного в соответствии с Федеральным законом

от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии" <3> (далее

- Федеральный закон "О накопительной пенсии");

б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о

наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты

накопительной пенсии, не позднее следующего рабочего дня после дня

наступления указанных обстоятельств (часть 5 статьи 15 Федерального закона

"О накопительной пенсии");

в) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде

на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем

подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда

(статья 14 Федерального закона "О накопительной пенсии", часть 1 статьи 27

Федерального закона "О страховых пенсиях");

г) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии в

соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона "О накопительной

пенсии" с 1 августа каждого года исходя из суммы поступивших страховых

взносов на финансирование накопительной пенсии, дополнительных страховых

взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на

софинансирование формирования пенсионных накоплений, а также результата от

их инвестирования и средств (части средств) материнского (семейного)

капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, а также

результата от их инвестирования, учтенных на пенсионном счете накопительной

пенсии застрахованного лица, которые не были учтены при определении суммы

средств пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной пенсии

при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной частью 2

статьи 8 Федерального закона "О накопительной пенсии" <4>;

д) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии по

результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с

частью 1 статьи 12 Федерального закона "О порядке финансирования выплат за

счет средств пенсионных накоплений" и частью 3 статьи 8 Федерального закона

"О накопительной пенсии" один раз в год с 1 августа года, следующего за

годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования

средств выплатного резерва;

е) о том, что застрахованные лица, отказавшиеся учитывать в составе

накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет

средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на

софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их

инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала,

направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их

инвестирования, вправе использовать данные средства при назначении срочной

пенсионной выплаты (часть 2 статьи 3 Федерального закона "О порядке

финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений").

6. К заявлению прилагаю документы:

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)