Приложение N 1. Акт комплексного обследования (Рекомендуемый образец)

АКТ

комплексного обследования

N ______ "__" _________ 20__ г.

┌──────────┐

│ │ 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________

│ Место │ ______________________________________________________________

│ для │ 2. Дата рождения _____________________________________________

│фотографии│ 3. Образование, в каких образовательных организациях

│ │ учился(ась), что и когда окончил(а) __________________________

└──────────┘ ______________________________________________________________

4. Национальность (указывается по желанию) ___________________

5. Профессия ______________________________________________________________

6. Воинское (специальное) звание, классный чин федеральной государственной

гражданской службы или государственной гражданской службы субъекта

Российской Федерации ______________________________________________________

7. В Вооруженных Силах Российской Федерации служил(а) _____________________

(да, нет)

с _______ по ________

Вид вооруженных сил (род войск) ___________________________________________

Отсрочки от призыва на военную службу ___________, когда _________________,

(да, нет)

на какой срок __________________________, причины _________________________

8. В войсках национальной гвардии Российской Федерации (органах внутренних

дел Российской Федерации, внутренних войсках МВД России) служил(а) ________

(да, нет)

с _______ по ________

Орган (организация, подразделение) ________________________________________

9. Наличие трудового стажа, стажа государственной (муниципальной) службы

_________ с _____ по ______, последнее место работы (службы) ______________

(да, нет)

10. Семейное положение __________, профессия супруги (супруга) ____________

11. Профессии родителей ___________________________________________________

12. Занятия спортом (вид, разряд, высшие достижения: ранг соревнования,

занятые места) ____________________________________________________________

13. Любимые занятия в свободное время _____________________________________

___________________________________________________________________________

14. Любимые произведения художественной литературы (2 - 3 названия) _______

___________________________________________________________________________

15. Любимые артисты, художники ____________________________________________

16. Деятели науки, общественные деятели, к которым испытываете наибольшее

уважение __________________________________________________________________

17. Участие в общественной жизни __________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Основные черты характера (самооценка) _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

19. Виды деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным(ой):

точные науки, техника, гуманитарные науки, общественная деятельность

(подчеркнуть), другие (указать) ___________________________________________

20. Самочувствие в день обследования ______________________________________

Подпись ______________

Проверил _______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

21. Данные заключения комиссии по психологическому отбору о наличии

(отсутствии) факторов риска, указанных в подпунктах "а", "б" и "л" пункта 7

Правил профессионального психологического отбора __________________________

___________________________________________________________________________

22. Данные тестирования

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

23. Данные, полученные в процессе психологического обследования

___________________________________________________________________________

Результаты комплексного обследования

(заключение о профессиональной психологической пригодности)

___________________________________________________________________________

Вывод(ы): _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии по

профессиональному психологическому отбору _________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Секретарь комиссии по

профессиональному психологическому отбору _________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" _________ 20__ г.