Приложение N 1. Заявление (выходное пособие)

Председателю Суда

(Начальнику управления Судебного

департамента в субъекте Российской Федерации)

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от _________________________________________,

(фамилия, имя, отчество судьи)

____________________________________________,

(должность, суд)

проживающего(ей) ____________________________

_____________________________________________

тел. ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить в соответствии с пунктом 3 статьи 15 Закона Российской

Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в Российской

Федерации" выходное пособие.

Мой стаж работы в качестве судьи составляет полных _______________ лет.

На должность ________________ суда назначен(а) "__" ________________ г.

С этой должности был(а) освобожден(а) "__" ______________________ г. по

___________________________________________________________________________

(основание освобождения от должности)

Из штата суда отчислен(а) "__" _____________________________________ г.

Я подтверждаю, что ранее выходное пособие не получал(а)/получал(а).

К заявлению прилагаю:

1. Копию трудовой книжки.

2. Решение квалификационной коллегии судей о прекращении полномочий <1>

и присвоении квалификационного класса <2>.

3. Копию диплома о высшем юридическом образовании, наличии ученой

степени (звания) <2>.

4. Копию удостоверения к почетному званию <2>.

5. Другие документы, подтверждающие стаж работы в качестве судьи.

6. Справка о получении/неполучении единовременного (выходного) пособия.

________________ _______________________

дата подпись