Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в _______________________________________

(наименование соревнования с указанием

даты и места проведения)

от команды _________________________________________

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача

Всего в настоящей заявке допущено _______________ человек

(прописью)

Подпись врача _______ /___________________/

подпись расшифровка подписи

М.П. М.П.

медицинского врача

учреждения

Подпись представителя команды _______ /___________________/

подпись расшифровка подписи

Руководитель органа

исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области физической

культуры и спорта _______ /___________________/

подпись расшифровка подписи

М.П.

Руководитель региональной

спортивной федерации

(при наличии) _______ /___________________/

подпись расшифровка подписи

М.П.