Приложение N 1. Форма проездного документа для целей реадмиссии (в том числе реадмиссии по ускоренной процедуре)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН │ Герб Российской Федерации │

│ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА │ ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ │

│ для целей реадмиссии ┌────────────┐ │ для целей реадмиссии ┌────────────┐ │

│ N _____________ │ │ │ N ________ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ Действителен для однократного выезда/въезда │ ФОТО │ │ Действителен для однократного выезда/въезда │ ФОТО │ │

│ (ненужное зачеркнуть) │ │ │ (ненужное зачеркнуть) │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│из _______________________________________________________ │ │ │из _______________________________________________________ │ │ │

│ (наименование государства) │ │ │ (наименование государства) │ │ │

│в ________________________________________________________ │ М.П. │ │в ________________________________________________________ │ М.П. │ │

│ (наименование государства) │ │ │ (наименование государства) │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│Фамилия __________________________________________________ └────────────┘ │Фамилия __________________________________________________ └────────────┘ │

│Имя _____________________________________________________________________ │Имя _____________________________________________________________________ │

│Дата рождения ________________ Пол _______ Рост _________________________ │Дата рождения ________________ Пол _______ Рост _________________________ │

│Гражданство _____________________________________________________________ │Гражданство _____________________________________________________________ │

│Особые приметы __________________________________________________________ │Особые приметы __________________________________________________________ │

│_________________________________________________________________________ │_________________________________________________________________________ │

│ │ │

│Настоящий проездной документ действителен │Настоящий проездной документ действителен │

│с "__" _____________ 20__ г. │с "__" _____________ 20__ г. │

│ (месяц) │ (месяц) │

│по "__" _____________ 20__ г. │по "__" _____________ 20__ г. │

│ (месяц) │ (месяц) │

│Орган, выдавший проездной документ, _____________________________________ │Орган, выдавший проездной документ, _____________________________________ │

│_________________________________________________________________________ │_________________________________________________________________________ │

│Основание для выдачи ____________________________________________________ │Основание для выдачи ____________________________________________________ │

│_________________________________________________________________________ │_________________________________________________________________________ │

│ │ │

│Дата выдачи "__" _______________ 20__ г. │Дата выдачи "__" _______________ 20__ г. │

│ (месяц) │ (месяц) │

│ │ │

│Подпись должностного лица __________________________ │Подпись должностного лица __________________________ │

│ М.П. │ М.П. │

│ │ │

│ N _ _ _ _ _ │ N _ _ _ _ _ │

│ (порядковый номер бланка) │ (порядковый номер бланка) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘