Приложение N 23. Протокол доставления несовершеннолетнего в территориальный орган МВД России (Образец)

ПРОТОКОЛ N _____ <1>

доставления несовершеннолетнего в территориальный орган МВД России

"__" ____________ 20__ г. Место доставления __________________

Время доставления ________ ч. _______ мин.

Я, ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., специальное звание, должность)

__________________________________________________________________________,

составил настоящий протокол о доставлении несовершеннолетнего _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, место жительства, место учебы, работы)

в служебное помещение (нужное подчеркнуть) - дежурная часть, кабинет

ПДН (если ПДН находится вне помещения территориального органа МВД России).

Откуда доставлен ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основания доставления (в соответствии с требованиями статьи 27.2

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, части 1

статьи 13 Федерального закона Российской Федерации от 7 февраля 2011 г.

N 3-ФЗ "О полиции", Федерального закона от 24 июня 1999 г. N 120-ФЗ "Об

основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений

несовершеннолетних")

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Должностное лицо, проводившее выяснение обстоятельств факта доставления

___________________________________________________________________________

(наименование подразделения, должность, специальное звание, Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

Выяснение обстоятельств факта доставления проводилось с ____ час. _____

мин. "__" __________ 20__ г. до ____ час. ____ мин. "__" __________ 20__ г.

Сведения об одном из принятых решений:

1. Составлен протокол об административном правонарушении,

ст. ________________ КоАП N ___________________

2. Составлен протокол об административном задержании N ____________________

от "__" ____________ 20__ г.

3. Зарегистрировано в КУСП за N ___________ от "__" ____________ 20__ г. по

признакам состава преступления, предусмотренного _______________________ УК

4. Направлен (возвращен) в государственное учреждение

___________________________________________________________________________

(наименование)

5. Направлен в медицинскую организацию государственной или муниципальной

системы здравоохранения

___________________________________________________________________________

(наименование)

6. Задержан в порядке ст. 91 УПК "__" ________________ 20__ г.

7. Передан родителям либо иным законным представителям (степень родства:

мать, отец, опекун, попечитель, усыновитель) ______________________________

Подпись лица, составившего протокол _______________________________________