Приложение N 4. Учетно-профилактическая карточка на родителя или иного законного представителя несовершеннолетнего, состоящего на профилактическом учете в подразделении по делам несовершеннолетних

УЧЕТНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ КАРТОЧКА N ____

на родителя или иного законного представителя

несовершеннолетнего, состоящего на профилактическом учете

в подразделении по делам несовершеннолетних

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата и место рождения __________________________________________________

3. Адрес места жительства и телефон _______________________________________

___________________________________________________________________________

(регистрация, фактическое проживание)

4. Семейное положение _____________________________________________________

5. Место работы ___________________________________________________________

(для неработающих указывается причина и продолжительность)

6. Дата постановки на профилактический учет _______________________________

7. Основание постановки на профилактический учет __________________________

8. Кем выявлен ____________________________________________________________

9. Должностные лица органа внутренних дел, осуществляющие работу:

сотрудник ПДН _____________________________________________________________

участковый уполномоченный полиции _________________________________________

оперуполномоченный уголовного розыска _____________________________________

10. Дата снятия с профилактического учета _________________________________

11. Основание снятия с профилактического учета ____________________________

Карточка составлена _______________________________________________________

(должность, специальное звание, Ф.И.О.)