Выверка списания/возврата авансовых платежей

N п/п	Код таможенного органа	Документ <**>	Номер документа	Дата документа	Вид платежа	Списание/возврат		Расхождение
N п/п	Код таможенного органа	Документ <**>	Номер документа	Дата документа	Вид платежа	данные таможенного органа	данные лица, внесшего авансовые платежи	Расхождение

ИТОГО

Начальник (заместитель начальника) Лицо, внесшее авансовые платежи

таможенного органа

_______________ (___________________) _______________ (___________________)

(дата, подпись) (инициалы, фамилия) (дата, подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. М.П. <***>

--------------------------------

<*> Идентификационный номер налогоплательщика.

<**> Указывается документ согласно приложению к настоящей форме.

<***> Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, имеет печать.