РАЗДЕЛ VIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│76. ДАТА 1 76│ │ │ │ │ │ │ 89. ЧИСЛО 1 89│ │ │ │ ││

│ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┤│

│77. ДАТА 2 77│ │ │ │ │ │ │ 90. ЧИСЛО 2 90│ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┼─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┤│

│78. КОД 1 78│ │ │ 91. ЧИСЛО 3 91│ │ │ │ ││

│ ├─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┤│

│79. КОД 2 79│ │ │ 92. ЧИСЛО 4 92│ │ │ │ ││

│ ├─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┤│

│80. КОД 3 80│ │ │ 93. ЧИСЛО 5 93│ │ │ │ ││

│ ├─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┤│

│81. КОД 4 81│ │ │ 94. ЧИСЛО 6 94│ │ │ │ ││

│ ┌─┼─┼─┤ ┌─┼─┼─┼─┼─┤│

│82. КОД 5 82│ │ │ │ 95. ЧИСЛО 7 95│ │ │ │ │ ││

│ ├─┼─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┤│

│83. КОД 6 83│ │ │ │ 96. ЧИСЛО 8 96│ │ │ │ │ ││

│ ├─┼─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┤│

│84. КОД 7 84│ │ │ │ 97. ЧИСЛО 9 97│ │ │ │ │ ││

│ ├─┼─┼─┤ ┌─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┤│

│85. КОД 8 85│ │ │ │ 98. ЧИСЛО 10 98│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ ├─┼─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤│

│86. КОД 9 86│ │ │ │ 99. ЧИСЛО 11 99│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ ┌─┼─┼─┼─┤ └─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┤│

│87. КОД 10 87│ │ │ │ │ 100. ВРЕМЯ 1 100│ │ │ │ ││

│ ├─┼─┼─┼─┤ ├─┴─┴─┴─┤│

│88. КОД 11 88│ │ │ │ │ 101. Поле для записей 101│ ││

│ └─┴─┴─┴─┘ └───────┘│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Карточку Карточку

составил ____________________________ проверил ____________________________

(должность, Ф.И.О., подпись) (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" _________ 20__ г. "__" _________ 20__ г.

Дата поступления карточки в орган

ГПН ГУ МЧС России по субъекту РФ "__" _________ 20__ г.