Приложение N 4. Исковое заявление

Отделение Пенсионного фонда В арбитражный суд (суд)

Российской Федерации ____________________________

" "______________199 г. Истец:______________________

N_________________________ Адрес:______________________

Ответчик:___________________

Адрес:______________________

____________________________

Сумма иска_____руб.___коп.

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

_______19 г. на предприятии ответчика произошел несчастный случай

с гр._____________________________________________________________

при следующих обстоятельствах_____________________________________

__________________________________________________________________

Вина ответчика установлена актом о несчастном случае от__________

В связи с данным несчастным случаем гр.__________________________

умер(ла) и на членов его(ее) семьи назначена и выплачивается

пенсия в размере ______руб.______коп., которая подлежит взысканию

в порядке регресса за________ месяцев_______руб._______коп.

Нашу претензию N _____от _____ 19__г._____о перечислении

указанной суммы ответчик не удовлетворил, свой расчет

задолженности не представил. На основании вышеуказанного Отделение

Пенсионного фонда Российской Федерации просит взыскать с ответчика

__________________ __________ в доход Отделения Пенсионного фонда

Российской Федерации на счет N 701________________________________

________руб.________коп.

Приложение:

1. Справка о размере пенсии.

2. Копия акта о несчастном случае.

3. Копия претензии и почтовая квитанция.

4. Почтовая квитанция об отправлении копии исков,

заявления ответчику.

5. Копия решения арбитражного суда.

Управляющий Отделением

Пенсионного фонда

Российской Федерации