Приложение N 3. Исковое заявление

Отделение Пенсионного фонда В арбитражный суд (суд)

Российской Федерации ___________________________

" "______________199 г. Истец:_____________________

N_________________________ Адрес:_____________________

Ответчик:__________________

Адрес:_____________________

___________________________

Сумма иска_____руб.___коп.

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

19 г. на предприятии ответчика произошел несчастный случай с гр.

__________________________________________________________________

при следующих обстоятельствах_____________________________________

__________________________________________________________________

Вина ответчика установлена актом о несчастном случае от__________

В связи с данным несчастным случаем гр___________________________

признан(а) инвалидом______группы и ему (ей) назначена и

выплачивается пенсия в размере ______руб.______коп., которая

подлежит взысканию с ответчика в порядке регресса, за________

месяцев_____руб.___ коп.

Нашу претензию N _____от _____ 19__г._____о перечислении

указанной суммы ответчик не удовлетворил, свой расчет

задолженности не представил_ На основании вышеуказанного Отделение

Пенсионного фонда Российской Федерации просит взыскать с ответчика

__________________________________________________________________

в доход Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации на счет N

701___________________________________руб.________коп.

Приложение:

1. Справка о размере пенсии.

2. Копия акта о несчастном случае.

3. Копия претензии и почтовая квитанция.

4. Почтовая квитанция об отправлении копии искового

заявления ответчику.

5. Копия решения арбитражного суда.

Управляющий Отделением

Пенсионного фонда

Российской Федерации