А) Форма титульного листа изменений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг

Зарегистрировано "__" _______ 20__ г.

_____________________________________

(указывается наименование

регистрирующего органа)

_____________________________________

(подпись уполномоченного лица)

(печать регистрирующего органа)

ИЗМЕНЕНИЯ В РЕШЕНИЕ О ВЫПУСКЕ

(ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ВЫПУСКЕ) ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование эмитента)

___________________________________________________________________________

(указываются вид, категория (тип), серия, форма и иные идентификационные

признаки ценных бумаг, для облигаций - срок погашения, номинальная

стоимость (при наличии), количество, способ размещения

ценных бумаг)

Государственный регистрационный номер выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг

┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │-│ │-│ │ │ │ │

└─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┘

Дата государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг

"__" ______________ 20__ г.

Изменения вносятся по решению _____________________________________________

(указывается орган управления эмитента,

по решению которого вносятся

________________________________________________, принятому "__" __________

изменения в решение о выпуске (дополнительном

выпуске) ценных бумаг)

20__ г., протокол от "__" __________ 20__ г. N ____, а также по решению <1>

_________________________________________________, принятому "__" ________.

(указывается орган управления эмитента,

к компетенции которого отнесено принятие решения

о размещении ценных бумаг, по решению которого

вносятся изменения, затрагивающие условия,

определенные решением о размещении ценных бумаг)

20__ г., протокол от "__" __________ 20__ г. N ______.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны: __________________________

(указываются место

нахождения эмитента и

___________________________________________________________________________

контактные телефоны эмитента с указанием междугороднего кода)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование должности руководителя эмитента __________ ______________ │

│ подпись И.О. Фамилия │

│"__" _________ 20__ г. М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘