Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 05.02.2019 N АПЛ18-639 <Об оставлении без изменения решения Верховного Суда РФ от 16.11.2018 N АКПИ18-1005, которым был признан частично недействующим пункт 23 раздела V перечня медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения взрослого населения, утв. Приказом Минздрава России от 07.06.2018 N 321н>

Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего Манохиной Г.В.,

членов коллегии Зайцева В.Ю., Корчашкиной Т.Е.,

при секретаре Г.,

с участием прокурора Степановой Л.Е.

рассмотрела в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению Ш. о признании недействующим пункта 23 раздела V перечня медицинских показаний для санаторно-курортного лечения взрослого населения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2018 г. N 321н,

по апелляционной жалобе Министерства здравоохранения Российской Федерации на решение Верховного Суда Российской Федерации от 16 ноября 2018 г., которым административное исковое заявление удовлетворено частично.

Заслушав доклад судьи Верховного Суда Российской Федерации Манохиной Г.В., объяснения представителя Министерства здравоохранения Российской Федерации Андре А.А., поддержавшего доводы апелляционной жалобы, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Степановой Л.Е., полагавшей апелляционную жалобу необоснованной, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации

установила:

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2018 г. N 321н "Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения" (далее - Приказ) утвержден перечень медицинских показаний для санаторно-курортного лечения взрослого населения (далее - Перечень).

Нормативный правовой акт зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 2 июля 2018 г. N 51503, опубликован на "Официальном интернет-портале правовой информации" (www.pravo.gov.ru) 3 июля 2018 г.

Перечень состоит из пятнадцати разделов, каждый из которых представляет собой таблицу с пятью графами следующего содержания: графа 1 "Номер по порядку"; графа 2 "Коды заболевания по МКБ-10" (согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (далее - МКБ-10); графа 3 "Наименование заболевания"; графа 4 "Форма, стадия, фаза, степень тяжести заболевания"; графа 5 "Курорты, санаторно-курортные организации".

Раздел V Перечня содержит медицинские показания для санаторно-курортного лечения взрослого населения с болезнями нервной системы (класс VI по МКБ-10). Пункт 23 данного раздела (графа 1) предусматривает, что такое лечение предоставляется:

при наличии заболевания - сосудистые миелопатии (код G95.1 по МКБ-10) (графы 2 - 3);

в фазе ремиссии с умеренными двигательными, чувствительными нарушениями, при легких расстройствах функции тазовых органов, возможности передвигаться самостоятельно или с помощью средств опоры (графа 4);

с избранием следующих курортов, санаторно-курортных организаций: "Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Курорты: 1) бальнеологические с радоновыми, сероводородными, хлоридными натриевыми, йодобромными, кремнистыми термальными водами; 2) грязевые" (графа 5).

Ш. обратился в Верховный Суд Российской Федерации с административным исковым заявлением о признании недействующим положения пункта 23 раздела V Перечня, ссылаясь на то, что оно в нарушение требований Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (далее - Закон N 181-ФЗ) и Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) допускает санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях, расположенных исключительно в климатической зоне проживания пациента, без учета индивидуальных особенностей для реабилитации инвалида. В обоснование своего требования Ш. пояснил, что проживает в г. Красноярске, является инвалидом II группы в связи с наличием у него заболевания, соответствующего коду G95.1 по МКБ-10, медицинская организация выдала ему справку для получения путевки на санаторно-курортное лечение, в которой в качестве предпочтительного места лечения указан Краснодарский край. Однако государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - Отделение Фонда) в письме от 28 февраля 2018 г. сообщило ему со ссылкой на оспариваемое положение, что санаторно-курортное лечение осуществляется лишь в санаторно-курортных организациях в климатической зоне проживания пациента.

В суде первой инстанции представители Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее также - Минздрав России), Министерства юстиции Российской Федерации (далее - Минюст России) просили отказать в удовлетворении административного искового заявления, ссылаясь на то, что Перечень издан уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в пределах предоставленных законодательством Российской Федерации полномочий, а оспариваемое положение Перечня не противоречит нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, и не нарушает права, свободы и законные интересы административного истца.

Решением Верховного Суда Российской Федерации от 16 ноября 2018 г. административное исковое заявление Ш. удовлетворено частично. Признано не действующим со дня вступления решения в законную силу положение пункта 23 раздела V Перечня в той мере, в какой оно в системе действующего правового регулирования не допускает санаторно-курортное лечение взрослого населения при наличии заболевания - сосудистые миелопатии (код G95.1 по МКБ-10) в фазе ремиссии с умеренными двигательными, чувствительными нарушениями, при легких расстройствах функции тазовых органов, возможности передвигаться самостоятельно или с помощью средств опоры на бальнеологических курортах с радоновыми, сероводородными, хлоридными натриевыми, йодобромными, кремнистыми термальными водами и грязевых курортах вне климатической зоны проживания пациента.

В апелляционной жалобе, не соглашаясь с таким решением, Министерство здравоохранения Российской Федерации просит его отменить и принять по административному делу новое решение об отказе в удовлетворении административного искового заявления. Полагает, что при вынесении обжалуемого решения суд первой инстанции не учел положение пункта 3 статьи 40 Закона N 323-ФЗ, согласно которому санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и курортах, а также позицию главного внештатного специалиста Минздрава России, изложенную в письме от 15 октября 2018 г. N 04/02 о том, что Приказ предусматривает возможность направлять пациентов, страдающих миелопатией (код G95.1 по МКБ-10), на санаторно-курортное лечение как в санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента, так и на предусмотренные в пункте 23 Перечня курорты в иных климатических зонах. Считает, что вывод суда о неоднозначности толкования и применения оспариваемой нормы ошибочно сделан на основании позиции лишь Отделения Фонда, без учета позиции Минздрава России и Минюста России. При этом содержание писем Отделения Фонда, имеющихся в материалах дела, носит противоречивый характер, свидетельствует о нарушении порядка направления административного истца на санаторно-курортное лечение и относится к оценке приказа Минздрава России от 5 мая 2016 г. N 281н "Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения" (далее - Приказ N 281н), который признан утратившим силу. Кроме того, Фонд социального страхования Российской Федерации не наделен полномочиями по разъяснению законодательства в сфере охраны здоровья.

В суд апелляционной инстанции Ш. и его представитель не явились, о месте и времени судебного заседания извещены в установленном законом порядке. Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации оставила без удовлетворения ходатайство административного истца о его участии в судебном заседании путем использования систем видеоконференц-связи, поскольку оснований, предусмотренных статьей 142 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, не имеется. При этом учла, что дело решается в порядке абстрактного нормоконтроля, суд располагает подробным объяснением административного истца и его представителя.

В своих возражениях на апелляционную жалобу Минздрава России Ш. указал, что доводы административного ответчика идентичны доводам, приведенным в суде первой инстанции. Позиция Отделения Фонда относительно приказа N 281н применима и к действующему Приказу, поскольку оспариваемое положение идентично ранее действующему.

Представитель Минюста России не явился. В письменном отзыве поддержал позицию министерства, изложенную суду первой инстанции, просил рассмотреть апелляционную жалобу в его отсутствие.

Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации оснований для отмены решения суда не находит.

В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации основанием для признания нормативного правового акта не действующим полностью или в части является его несоответствие иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу.

Согласно разъяснению, данному в пункте 25 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29 ноября 2007 г. N 48 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов полностью или в части" (далее - Постановление Пленума N 48), действующего на день принятия обжалуемого решения, если оспариваемый акт или его часть вызывает неоднозначное толкование, суд не вправе устранять эту неопределенность путем обязания в решении органа или должностного лица внести в акт изменения или дополнения, поскольку такие действия суда будут являться нарушением компетенции органа или должностного лица, принявших данный нормативный правовой акт. В этом случае оспариваемый акт в такой редакции признается не действующим полностью или в части с указанием мотивов принятого решения. Аналогичное разъяснение содержится в пункте 35 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25 декабря 2018 г. N 50 "О практике рассмотрения судами дел об оспаривании нормативных правовых актов и актов, содержащих разъяснения законодательства и обладающих нормативными свойствами", в связи с принятием которого утратило силу Постановление Пленума N 48.

Удовлетворяя (в части) административное исковое заявление Ш., суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что по настоящему административному делу такое основание для признания оспариваемого в части Порядка не действующим имеется.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Закон N 323-ФЗ, определяющий, что санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах (часть 3 статьи 40).

Порядок организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, перечень медицинских показаний и противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 5 статьи 40).

Таким органом в соответствии с положением о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608, является Минздрав России, к полномочиям которого отнесено принятие порядка организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, перечня медицинских показаний и противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения (пункт 1 и подпункт 5.2.35 пункта 5.2).

С учетом изложенного вывод суда о том, что оспариваемый в части Перечень принят Минздравом России во исполнение предоставленных ему полномочий, а также с соблюдением правил введения в действие и опубликования нормативных правовых актов, обоснован.

Проанализировав положения статьи 40 Закона N 323-ФЗ, а также статей 1 и 15 Федерального закона от 23 февраля 1995 г. N 26-ФЗ "О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах" (далее - Закон N 26-ФЗ), суд пришел к правильному выводу о том, что санаторно-курортное лечение осуществляется санаторно-курортными организациями с применением природных лечебных ресурсов, которое также может проводиться и в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах.

Согласно Порядку медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 (далее - Порядок N 256), медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, осуществляют лечащий врач и заведующий отделением, а там, где нет заведующего отделением, главный врач (заместитель главного врача) лечебно-профилактического учреждения (амбулаторно-поликлинического учреждения (по месту жительства) или медико-санитарной части (по месту работы, учебы) больного при направлении его на профилактическое санаторно-курортное лечение и больничного учреждения при направлении больного на долечивание). Медицинский отбор и направление на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, осуществляют лечащий врач и врачебная комиссия (далее - ВК) лечебно-профилактического учреждения по месту жительства, которые определяют медицинские показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления, в первую очередь для применения природных климатических факторов, на основании анализа объективного состояния больного, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований. При решении вопроса о выборе курорта, помимо заболевания, в соответствии с которым больному рекомендовано санаторно-курортное лечение, следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, условия поездки на курорт, контрастность климатогеографических условий, особенности природных лечебных факторов и других условий лечения на рекомендуемых курортах. Больных, которым показано санаторно-курортное лечение, но отягощенных сопутствующими заболеваниями, либо с нарушениями здоровья возрастного характера, в тех случаях, когда поездка на отдаленные курорты может вредно отразиться на общем состоянии здоровья, следует направлять в близрасположенные санаторно-курортные учреждения, организации необходимого профиля. Для санаторно-курортного лечения больному выдается на руки справка для получения путевки по форме N 070/у-04 с рекомендацией санаторно-курортного лечения, о чем лечащий врач лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного (пункты 1.2 - 1.5).

На основании приведенных норм правомерен вывод суда, что место проведения санаторно-курортного лечения определяется лечащим врачом либо ВК.

Как усматривается из материалов дела, при правоприменении оспоренного положения Перечня у участников правоотношения возникло разночтение в части определения места прохождения санаторно-курортного лечения. Так, главный внештатный специалист по санаторно-курортному лечению Минздрава России, а также медицинская организация, выдавшая Ш. медицинские справки для получения путевки по форме N 070/у-04, полагают, что пациенты с заболеванием - сосудистые миелопатии (код G95.1 по МКБ-10) могут пройти лечение не только в санаторно-курортных организациях климатической зоны проживания пациента, но и на бальнеологических курортах с радоновыми, сероводородными, хлоридными, натриевыми, йодобромными, кремнистыми термальными водами и грязевых курортах за пределами климатической зоны проживания пациента. В то же время Отделение Фонда, осуществляющее выдачу путевок для прохождения санаторно-курортного лечения, придерживается иной позиции, считая, что согласно оспариваемому в части Перечню санаторно-курортное лечение при наличии имеющегося у административного истца заболевания предусмотрено лишь в санаторно-курортных организациях в климатической зоне проживания пациента.

Как неоднократно указывал Конституционный Суд Российской Федерации в постановлениях от 15 июля 1999 г. N 11-П, от 11 ноября 2003 г. N 16-П и от 21 января 2010 г. N 1-П, правовая норма должна отвечать общеправовому критерию формальной определенности, вытекающему из принципа равенства всех перед законом и судом, поскольку такое равенство может быть обеспечено лишь при условии ясности, недвусмысленности нормы, ее единообразного понимания и применения всеми правоприменителями; напротив, неопределенность правовой нормы ведет к ее неоднозначному пониманию и, следовательно, к возможности ее произвольного применения, а значит - к нарушению принципа равенства всех перед законом и судом.

При таких обстоятельствах суд правильно указал в обжалуемом решении, что из содержания оспариваемого пункта Перечня не следует толкование о возможности прохождения санаторно-курортного лечения при наличии заболевания - сосудистые миелопатии (код G95.1 по МКБ-10) на рекомендованных курортах за пределами климатической зоны проживания пациента, и правомерно признал не действующим со дня вступления решения в законную силу положение пункта 23 раздела V Перечня в той мере, в какой оно в системе действующего правового регулирования не допускает санаторно-курортное лечение взрослого населения при наличии заболевания - сосудистые миелопатии (код G95.1 по МКБ-10) в фазе ремиссии с умеренными двигательными, чувствительными нарушениями, при легких расстройствах функции тазовых органов, возможности передвигаться самостоятельно или с помощью средств опоры на бальнеологических курортах с радоновыми, сероводородными, хлоридными натриевыми, йодобромными, кремнистыми термальными водами и грязевых курортах вне климатической зоны проживания пациента.

Довод в апелляционной жалобе о том, что суд учел лишь позицию Отделения Фонда, не принимая во внимание мнение Минздрава России и Минюста России, ошибочен. Из содержания обжалованного решения следует, что наличие неопределенности пункта 23 раздела V Перечня, порождающей неоднозначное толкование этой нормы и возможность применения ее в нарушение требований части 3 статьи 40 Федерального закона N 323-ФЗ, а также статей 1 и 15 Закона N 26-ФЗ, установлены судом с учетом анализа всех высказанных позиций, оценки содержания оспоренной нормы и порядка ее применения.

Ссылка в апелляционной жалобе на то, что свое мнение Отделение Фонда по применению Перечня высказало по утратившему силу Приказу N 281н, в связи с чем в данном деле оно не подлежит исследованию, не может повлечь отмену решения суда. Как усматривается из содержания Приказа N 281н, его положения в части, касающейся предоставления санаторно-курортного лечения пациентам с заболеванием - сосудистые миелопатии (код G95.1 по МКБ-10) (пункт 22 раздела IV), аналогичны по содержанию оспариваемому пункту 23 раздела V Перечня. Мнение Отделения Фонда по данному вопросу учтено судом первой инстанции с соблюдением правил, предусмотренных статьей 60 и частью 1 статьи 61 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации.

Отсутствие полномочий у Фонда социального страхования Российской Федерации давать разъяснения законодательства в сфере охраны здоровья не опровергает выводы суда о неопределенности оспоренного положения. Письменные ответы Отделения Фонда Ш. свидетельствуют о том, что понимание пункта 23 раздела V Перечня правоприменителями неоднозначно.

Довод апелляционной жалобы о том, что суд при вынесении обжалуемого решения не учел положение пункта 3 статьи 40 Закона N 323-ФЗ, опровергается содержанием указанного решения.

Суд первой инстанции, установив, что пункт 23 раздела V Перечня с учетом разъяснений, данных в Постановлении Пленума N 48, противоречит нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, обоснованно удовлетворил административное исковое заявление в соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации.

Решение суда вынесено при правильном применении норм материального и процессуального права.

Предусмотренных статьей 310 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации оснований для отмены решения в апелляционном порядке не имеется.

Руководствуясь статьями 308 - 311 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, Апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации

определила:

решение Верховного Суда Российской Федерации от 16 ноября 2018 г. оставить без изменения, апелляционную жалобу Министерства здравоохранения Российской Федерации - без удовлетворения.

Председательствующий

Г.В.МАНОХИНА

Члены коллегии

В.Ю.ЗАЙЦЕВ

Т.Е.КОРЧАШКИНА