Приложение N 1. Заявление

В __________________________________

(наименование таможенного органа)

от _________________________________

(полное наименование предприятия)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать лицензию на осуществление деятельности в качестве

__________________________________________ таможенного перевозчика

(общероссийского, регионального, зонального)

на территории_____________________________________________________

(Россия, республика, край, область, другие регионы)

О предприятии сообщаю следующее:

1. _______________________________________________________________

(полное и сокращенное юридическое наименование, код ОКПО,

__________________________________________________________________

юридический и фактический адреса, регистрационный номер

__________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации)

2. _______________________________________________________________

(организационно - правовая форма и кем учреждено)

3. _______________________________________________________________

(рублевый и валютный счета предприятия; наименования,

__________________________________________________________________

адреса и коды ОКПО банков, в которых эти счета открыты)

4. _______________________________________________________________

(виды деятельности предприятия)

5. _______________________________________________________________

(номер и дата выдачи лицензии на осуществление перевозочной

__________________________________________________________________

(транспортно - экспедиторской) деятельности; орган, выдавший

__________________________________________________________________

лицензию; срок действия лицензии)

6. _______________________________________________________________

(вид и количество имеющихся надлежаще оборудованных

__________________________________________________________________

транспортных средств)

7. _______________________________________________________________

(перечень населенных пунктов (районов, если место таможенного

__________________________________________________________________

оформления находится вне населенных пунктов, районов в крупных

__________________________________________________________________

городах), обязанность по прибытию в которые в течение 24 часов

__________________________________________________________________

хотя бы одного транспортного средства берет на себя предприятие)

8. _______________________________________________________________

(место нахождения обособленных структурных подразделений)

9. _______________________________________________________________

(иные сведения, которые могут быть использованы для принятия

__________________________________________________________________

решения о выдаче лицензии)

Руководитель предприятия подпись Ф.И.О.