Приложение N 2. Индивидуальная заявка

Приложение N 2

Индивидуальная заявка

Заявляем спортсмена для участия в _________________________________________

___________________________________________________________________________

(название соревнования, дата проведения, место проведения)

Фамилия, имя, отчество:
Фамилия, имя латинским шрифтом:
Дата рождения (дд.мм.гггг):
Пол (м/ж):	Спорт, разряд, звание:
Рег. карточка N:	Значение точного гандикапа:	___ , __
Клуб, федерация, спортивная секция, город:
Тренер спортсмена (фамилия, инициалы, организация):
Контактная информация (адрес, телефон, факс, электронный адрес):
Субъект Российской Федерации:
Врач:

Руководитель региональной спортивной федерации по гольфу:

"__" ______________ 2019 г. _______________ ____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в

области физической культуры и спорта:

"__" ______________ 2019 г. _______________ ____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП