Приложение 1. Информированное добровольное согласие на наружный поворот плода при тазовом предлежании

Приложение 1

Информированное добровольное согласие

на наружный поворот плода при тазовом предлежании

Вопрос о методе родоразрешения при тазовом предлежании плода до настоящего времени остается нерешенным. Самостоятельные роды в тазовом предлежании и выполнение кесарева сечения по поводу тазового предлежания не являются безопасными и связаны с определенным риском для здоровья матери и/или ребенка. При сохранении тазового предлежания плода к сроку родов необходимо определиться с дальнейшим ведением Вашей беременности и выбрать способ для рождения Вашего ребенка.

Настоящая форма разработана для того, чтобы помочь Вам принять информированное добровольное согласие/отказ о коррекции тазового предлежания плода путем проведения попытки наружного акушерского поворота. Пожалуйста, обсудите содержание данной формы с Вашим врачом, остановитесь на каждом пункте и примите решение о дальнейшем ведении Вашей беременности и родов.

Мой доктор (Ф.И.О.) ___________________________________ объяснил мне,

что в настоящее время мой плод находится в тазовом предлежании, и после изучения моего анамнеза и результатов обследований, для улучшения исхода беременности и родов, мне предложена попытка наружного поворота на головку.

- Цель процедуры наружного поворота плода - перевод ребенка из тазового предлежания в головное. Роды в головном предлежании естественны и безопасны.

- При удачной попытке поворота нет необходимости в фиксировании плода бандажом и дальнейшем стационарном наблюдении за беременной.

- Преимущества. Естественные роды в головном предлежании безопасны для матери и ребенка. Удачная попытка наружного поворота позволяет избежать риска и осложнений, связанных с самостоятельными родами в тазовом предлежании и выполнением кесарева сечения.

- Наружный поворот плода проводится только специально обученными врачами-акушерами в условиях стационара.

- Сроки проведения наружного поворота: от 36 недель вплоть до начала родов (при целом плодном пузыре).

- При тщательном отборе кандидатов для попытки наружного поворота при доношенной беременности осложнения встречаются редко, однако процедура не лишена риска.

- Использование расслабляющих матку препаратов увеличивает шансы на успех. Во время поворота доктор обеими руками бережно приподнимает и поворачивает ребенка головкой вниз, как изображено на рисунке.

- Средняя частота успешных попыток - 40% для первородящих женщин, 50% - для повторнородящих. У 5% беременных после успешного поворота плода на головку происходит обратный поворот на тазовый конец.

Пожалуйста, обсудите с Вашим доктором все Ваши сомнения и опасения.

- Возможны побочные эффекты используемых для расслабления матки препаратов (сердцебиение, слабость, сонливость, познабливание). Побочные эффекты редки, проходят самостоятельно в течение нескольких минут.

- Осложнения наружного поворота крайне редки - необходимость проведения экстренного кесарева сечения не превышает 0,5%.

- Я понимаю, что попытка наружного поворота может сопровождаться определенным риском и ограничениями:

- Во время подготовки и проведения процедуры я должна буду постоянно информировать Врача о моем самочувствии и ощущениях.

- Проведение поворота плода может сопровождаться дискомфортом, о возникновении резких болезненных ощущений необходимо немедленно сообщить врачу.

- Попытка поворота может оказаться неудачной. Ребенок может не повернуться или может возвратиться в исходное положение вскоре после успешного поворота. При моем желании и согласии может быть произведена повторная попытка поворота.

- В редких случаях возможно возникновение отслойки плаценты и кровотечения.

- Попытка поворота может сопровождаться урежением частоты сердцебиения плода (брадикардия). Если после паузы в производстве поворота сердцебиение плода не восстановится, мне выполнят экстренное кесарево сечение.

- Во время процедуры возможно излитие околоплодных вод;

- В некоторых случаях возможно попадание крови плода в систему кровообращения матери. Обычно это не приводит к возникновению проблем. При резус-отрицательной принадлежности крови матери и отсутствии антител профилактически вводят анти-RhD иммуноглобулин.

- После попытки поворота мне необходимо наблюдать за шевелениями и поведением моего плода, выделениями из влагалища. При уменьшении двигательной активности и изменении поведения плода нужно срочно сообщить об этом медицинскому персоналу.

- Я понимаю, что при попытке наружного поворота при тазовом предлежании существует риск осложнений, связанных с моими индивидуальными особенностями и обстоятельствами.

- Я понимаю, что невозможно гарантировать успех попытки наружного поворота. Даже при удачной попытке поворота существует 5% вероятность обратного поворота плода на тазовый конец.

- Я понимаю, что существует риск и опасности, связанные с необходимостью выполнения неотложного кесарева сечения при ухудшении состояния плода во время попытки поворота и после него.

Я подтверждаю, что доктор информировал меня о наружном повороте при тазовом предлежании и альтернативных вариантах ведения беременности и родов. Мне была предоставлена возможность задать все интересующие меня вопросы, и я получила на них исчерпывающие ответы.

Я согласна на проведение попытки наружного поворота моего плода, находящегося в тазовом предлежании.

Подпись пациента _________________ (Ф.И.О.) ________________________

Дата _____________ Время ______________

или

Я отказываюсь от попытки наружного поворота при тазовом предлежании.

Подпись пациента _________________ (Ф.И.О.) ________________________

Дата ____________ Время ______________

Врач (Ф.И.О.) ______________________________________________________

Я подтверждаю, что я объяснил цели проведения попытки наружного поворота, методику выполнения процедуры, обсудил возможные риски и осложнения.

Я предоставил возможность задать вопросы и ответил на них.

Подпись врача ____________________ (Ф.И.О.) ________________________

Дата _____________ Время ______________