Приложение N 1. Заявление

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Форма утверждена│

│ Приказом Минтранса России│

│ от 18 мая 2001 г. N 90│

│ │

│ ____________________________________│

│ (наименование лицензирующего органа)│

│ │

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ │

│от _____________________________________________________________│

│ (для юридического лица - организационно - правовая форма │

│________________________________________________________________│

│ и наименование; для индивидуального предпринимателя - │

│_______________________________________________________________,│

│ фамилия, имя, отчество, данные и наименование документа │

│ (серия, номер, кем и когда выдан), удостоверяющего │

│ его личность) │

│находящегося по адресу _________________________________________│

│ (для юридических лиц - юридический адрес;│

│________________________________________________________________│

│ для индивидуального предпринимателя - адрес проживания) │

│Телефон ___________________ Факс ___________________________│

│ИНН _______________________ ОКСФ ___________________________│

│ОКПО ______________________ ОКОНХ __________________________│

│Субъект малого предпринимательства (ненужное зачеркнуть) _______│

│Да __ Нет ____ │

│Банковские реквизиты: __________________________________________│

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│Прошу выдать лицензию на осуществление деятельности по│

│техническому обслуживанию и ремонту автотранспортных средств,│

│осуществляемой на коммерческой основе, │

│на срок с _______________________ по ___________________________│

│ │

│на выполнение услуг согласно Перечню, прилагаемому к Положению о│

│лицензировании деятельности по техническому обслуживанию и│

│ремонту автотранспортных средств, осуществляемой на коммерческой│

│основе, утвержденному Постановлением Правительства Российской│

│Федерации от 21 апреля 2001 г. N 312, по пунктам: │

│________________________________________________________________│

│ (номера пунктов) │

│а также копии лицензии на __________ территориально обособленных│

│объектах, указанных на оборотной стороне заявления. │

│К заявлению прилагаю документы по описи. │

│ │

│_____________________ ____________________ _________________│

│(должность заявителя) (подпись) (И.О. Фамилия) │

│ │

│Дата ____________ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ Перечень территориально обособленных │

│ объектов, заявленных на выдачу копий лицензии │

│ │

│┌───┬──────────────┬────────────────┬──────────────────────────┐│

││ N │ Наименование │Место нахождения│Предусматривается осущест-││

││п/п│территориально│ территориально │вление из числа перечис- ││

││ │обособленного │ обособленного │ленных в заявлении услуг ││

││ │ объекта │ объекта │по пунктам Перечня ││

│├───┼──────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│├───┼──────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│├───┼──────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│├───┼──────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│├───┼──────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│├───┼──────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│├───┼──────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│├───┼──────────────┼────────────────┼──────────────────────────┤│

││ │ │ │ ││

│└───┴──────────────┴────────────────┴──────────────────────────┘│

│ │

│Результаты рассмотрения заявления (заполняется лицензирующим│

│органом) │

│Заявление (входящий N ________ от ____________) принято к│

│рассмотрению специалистом лицензирующего органа ________________│

│ (должность) │

│___________________________ ________________│

│ (Фамилия И.О.) (подпись) │

│Решение лицензирующего органа от _________ │

│ (дата) │

│Выдать: лицензию; копии лицензии _______________________________│

│ (номера согласно перечню │

│________________________________________________________________│

│ территориально обособленных объектов) │

│Отказать: в выдаче лицензии; копий лицензии ____________________│

│ (номера согласно │

│________________________________________________________________│

│ перечню территориально обособленных объектов) │

│Уведомление заявителя о принятом решении от _________ N ________│

│ │

│Документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора, представлен│

│__________ │

│ (дата) │

│Выдана лицензия ________________ от ____ на бланке серии _______│

│ (регистрационный │

│ номер) │

│N __________ сроком действия с _____________ по ________________│

│ │

│К лицензии выданы на территориально обособленные объекты номера│

│копий лицензии _________________________________________________│

│ │

│Дата выдачи лицензии и ее копий ________________________________│

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘