Приложение N 4. Заявление

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Форма утверждена│

│ Приказом Минтранса России│

│ от 18 мая 2001 г. N 90│

│ │

│ ____________________________________│

│ (наименование лицензирующего органа)│

│ ____________________________________│

│ │

│ │

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ │

│от _____________________________________________________________│

│ (для юридического лица - организационно - правовая форма │

│________________________________________________________________│

│ и наименование; для индивидуального предпринимателя - фамилия, │

│________________________________________________________________│

│ имя, отчество, данные и наименование документа (серия, номер, │

│ кем и когда выдан), удостоверяющего его личность) │

│ │

│В связи с преобразованием, изменением наименования, места│

│нахождения юридического лица либо изменением фамилии, имени,│

│отчества или места жительства индивидуального предпринимателя│

│(ненужное зачеркнуть) прошу переоформить лицензию на│

│осуществление деятельности по техническому обслуживанию и│

│ремонту автотранспортных средств, осуществляемой на коммерческой│

│основе, │

│ │

│регистрационный N _____________ от ____________ │

│ │

│сроком действия с __________ по _______________, │

│ │

│а также копии лицензии на территориально обособленные объекты: │

│________________________________________________________________│

│ (номера копий лицензии) │

│________________________________________________________________│

│ │

│Документы, подтверждающие указанные сведения, прилагаются │

│на ___ листах │

│ │

│_______________________ ________________ _________________│

│ (должность заявителя) (подпись) (И.О. Фамилия) │

│ │

│Дата _____________ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ │

│ │

│Результаты рассмотрения заявления (заполняется лицензирующим│

│органом) │

│ │

│Заявление (входящий N _______________ от ______________________)│

│ │

│принято к рассмотрению специалистом лицензирующего органа │

│ │

│________________________________________________________________│

│ (должность) (подпись) (И.О. Фамилия) │

│ │

│Решение лицензирующего органа от ________________________ │

│ (дата) │

│Переоформить лицензию; отказать в переоформлении лицензии│

│(ненужное зачеркнуть). │

│ │

│Уведомление заявителя о принятом решении от _______ N __________│

│ │

│Документ, подтверждающий уплату за переоформление лицензии,│

│представлен _____________ │

│ (дата) │

│Переоформленная лицензия на бланке серии ________ N ____________│

│с ранее присвоенным регистрационным N __________ и установленным│

│сроком действия с ________ по _________, а также копии│

│переоформленной лицензии на территориально обособленные объекты │

│________________________________________________________________│

│ (номера копий лицензии) │

│________________________________________________________________│

│выданы лицензиату _____________ │

│ (дата) │

│Ранее выданные лицензия и копии лицензии представлены в│

│лицензирующий орган __________ │

│ (дата) │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘