Приложение N 2. Сведения о несоответствии производителя лекарственных средств требованиям правил надлежащей производственной практики и (или) о нарушении лицензионных требований (Рекомендуемый образец)

Бланк Министерства промышленности и торговли Российской Федерации

Дата, исходящий N письма

Сведения

о несоответствии производителя лекарственных средств

требованиям правил надлежащей производственной практики

и (или) о нарушении лицензионных требований

Во исполнение части 3 статьи 65 Федерального закона от 12 апреля 2010

г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" Минпромторг России

направляет ниже приведенные сведения для рассмотрения вопроса о

приостановлении применения лекарственных препаратов для медицинского

применения.

1. Сведения о лекарственном(ых) препарате(ах) и месте его (их)

производства:

1.1. Торговое наименование лекарственного препарата для медицинского

применения ________________________________________________________________

1.2. Международное непатентованное (при его отсутствии группировочное

или химическое) наименование лекарственного препарата для медицинского

применения ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.3. Лекарственная форма и дозировка лекарственного препарата для

медицинского применения ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.4. Дата и номер регистрационного удостоверения лекарственного

препарата для медицинского применения _____________________________________

1.5. Наименование и адрес производственной площадки ___________________

___________________________________________________________________________

2. Основание приостановления применения лекарственного препарата для

медицинского применения ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается соответствующее основание)

3. Приложения (при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заместитель Министра

промышленности и торговли

Российской Федерации _____________ ________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)