НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

При лечении сепсиса и септического шока должен использоваться принцип "ранней целенаправленной терапии" (early goal-directed therapy (EGDT)), определяющей цели терапии, которые должны быть достигнуты за определенный промежуток времени [74 - 78].

Интенсивная терапия должна начинаться до поступления пациентки в палату интенсивной терапии.

Ранняя целенаправленная терапия включает:

- Санация очага инфекции.

- Инфузия кристаллоидов, при неэффективности подключение вазопрессоров и инотропных препаратов.

- Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

- Адъювантная терапия (ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.).

Необходимо как можно раньше (оптимально - в первые 6 - 12 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции [20], независимо от того связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Именно в данной ситуации особенно важно как можно раньше оценить системные проявления инфекционного процесса и выявить признаки полиорганной недостаточности.

Следует помнить, что в 40% случаев очаг инфекции не является очевидным, т.е. его можно только предполагать. При решении вопроса об удалении матки или другого оперативного вмешательства необходимо учитывать, что признаков "классического" эндометрита может и не быть. Очень часто в клинической картине преобладают системные проявления, в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. Недооценка этого фактора и служит причиной задержки с санацией очага инфекции, как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки.

Рис. 2. Алгоритм определения тактики санации очага (гистерэктомии) [75].

Когда необходимо решить вопрос об удалении матки [75]:

- Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния и нарастание симптомов ПОН.

- При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии ("необъясненные" симптомы).

- Появление и прогресирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения) и их прогрессирование.

- Диагностированный хорионамнионит.

- Нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии.

- Рост уровня биомаркеров (уровень прокальцитонина может повышаться и при других критических состояниях, что в принципе не уменьшает его диагностической ценности).

- Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

Когда необходимо решить вопрос о сохранении матки [75]:

- Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) - это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.

- Не прогрессирует полиорганная недостаточность - системные проявления септического процесса.

- Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки).

- Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия.

- Не увеличен прокальцитониновый тест, пресепсин.

- Живой плод.

В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок обеспечивается [20] (рис. 3):

- Венозный доступ.

- Контроль диуреза.

- Лабораторный контроль, взятие проб на бактериологическое исследование. Эффективная, быстрая и высокочувствительная диагностика внутрибольничных инфекций, а также программы предоперационного и догоспитализационного скрининга с применением современных диагностических методов позволяют правильно поставить диагноз пациенту в течение 1 - 2 часов, провести комплекс необходимых мер по предотвращению распространения заболевания внутри стационара, избежать ненужного эмпирического лечения антибиотиками широкого спектра, что напрямую отражается на статистике постоперационных осложнений, дней пребывания в стационаре и смертности.

Примечание. Для экспресс-диагностики инфекционных агентов может применяться прибор GeneXpert (производитель Cepheid, США; Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, регистрационное удостоверение N 2009/0413 от 17.04.2009) который представляет из себя автомат, осуществляющий выделение нуклеиновых кислот, ПЦР в режиме реального времени и детекцию за 1 час по требованию и индивидуально для каждого пациента (картриджная система). Ввиду полной автоматизации и картриджной системы оборудование признано аппаратом "Point of care" и не требует наличия помещений, аккредитованных под ПЦР лабораторию [79 - 83].

- Начало внутривенной инфузии кристаллоидов (уровень 1B) в объеме до 30 мл/кг (уровень 1C) (табл. 7) (при отсутствии эффекта применяются растворы альбумина (уровень 2C).

Рис. 3. Начальная терапия сепсиса, септического шока [20]