Приложение N 1. Заявление о выдаче идентификационного заключения (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ИДЕНТИФИКАЦИОННОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Регистрационный (исходящий)

номер и дата заявления В Федеральную службу

по техническому и экспортному контролю

Прошу выдать __________________________________________________________

организационно-правовая форма, полное наименование

и адрес местонахождения

___________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии), данные

документа, удостоверяющего

___________________________________________________________________________

личность, и адрес фактического места жительства физического лица

(в том числе зарегистрированного в

_________________________________________ ИНН ____________________________,

качестве индивидуального предпринимателя)

идентификационное заключение на бумажном носителе/в форме электронного

документа в отношении <*> _________________________________________________

наименование и обозначение (при наличии)

идентифицируемой продукции с указанием

___________________________________________________________________________

нормативно-технического документа, в соответствии с которым

она изготовлена или требованиям которого

___________________________, код ТН ВЭД ЕАЭС <**> ________________________,

соответствует (при наличии) (не менее первых 4

знаков товарной позиции)

в количестве ___________________, поставляемую из _________________________

страна отправления

в _________________________________________________________________________

страна назначения

по договору (контракту) от ____________________ с _________________________

дата и N контракта наименование и адрес

___________________________________________________________________________

местонахождения иностранного покупателя/продавца

Поставляемая продукция является/не является носителем сведений,

составляющих государственную тайну, и предназначена _______________________

указывается цель

___________________________________________________________________________

и место использования продукции и ее потребитель <**>

На аналогичную продукцию ранее было получено идентификационное

заключение _______________________________________________________________.

номер и дата выдачи (при наличии)

Контактный телефон (при наличии) ______________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________

Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему

документах, подтверждаю. На обработку персональных данных согласен. <***>

Приложения: _______________________________________________________________

указываются наименования прилагаемых документов,

_________________________________________________________ и

количество листов в каждом документе

_______________________________ _________ _________________________________

должность лица, представляющего подпись инициалы и фамилия

заявителя

печать заявителя (при наличии, в случае

оформления заявления на бумажном носителе)